[Deze tekst werd samengesteld door een groep van psychologen, psychotherapeuten, andere beroepsbeoefenaars in de geestelijke gezondheidzorg en meerdere cliënten/psychiatrische patiënten.]
Een poging wordt ondernomen om tot een samenhangende visie te komen op een wettelijke regeling van de geestelijke gezondheidsberoepen en meer in het bijzonder de psychotherapie, uitgaande van de belangen van de consultant/cliënt/patiënt en van de bestaande maatschappelijke realiteit van de psychotherapeutische praktijken. Na een schets van het actuele wetgevend kader of van het gebrek eraan en een bondig historisch overzicht van de ontwikkeling van de klinische psychologie en de psychotherapie in de laatste halve eeuw, worden de diverse wetsvoorstellen en wetsontwerpen die de laatste jaren zijn voorgesteld geworden kritisch onder de loep genomen. In het bijzonder het voorontwerp van wet dat minister van Volksgezondheid Rudy Demotte in het najaar 2006 aan de ministerraad en het parlement wil voorleggen wordt in detail ontleed, gewikt en gewogen.
Op basis van deze analyses en besprekingen formuleren we een reeks principes die moeten uitstijgen boven de tegenstelling tussen zogenaamde “Vlaamse” en “Franstalige” posities:
Enkele jaren reeds poogt het Belgisch parlement een regelgeving uit te werken met betrekking tot de ‘psychotherapie’ en de erkenning van geestelijke gezondheidsberoepen. Tegenwoordig is het immers zo dat iedereen, van de meest gediplomeerde psychiater tot de eerste de beste kwakzalver, het bordje ‘psychotherapeut’ aan zijn of haar huisdeur mag bevestigen zonder dat de gebruiker, cliënt of patiënt enige garantie heeft omtrent de kwalificaties van deze persoon. De eerste wetsvoorstellen en -ontwerpen die de facto de psychotherapeutische praktijk wilden regelen, werden dan ook ingediend met het argument de goegemeente te beschermen tegen kwakzalvers en sekten allerhande en anderzijds geestelijke gezondheidsberoepen af te bakenen ten opzichte van de geneeskunde.
De eerste schetsen en voorstellen werden rond 2000 onder impuls van de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen uitgeschreven op het kabinet van toenmalig minister van Volksgezondheid Magda Aelvoet (in functie getreden in 1999 met Verhofstadt I en met in haar kabinet een psycholoog uit de kringen van de Belgische Federatie van Psychologen, oud-voorzitter van de Vlaamse Vereniging voor Klinische Psychologen en vriend aan huis bij de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg - de ngo die fungeert als denktank voor de Vlaamse regering - met in haar spoor de verenigingen Similes, i.e. de familieleden van patiënten, en Uilenspiegel, een vereniging van psychiatrische patiënten met, zeker toen, menig psychiater en psycholoog onder haar gezaghebbende leden ). Deze voorstellen beoogden alleen de erkenning van het beroep van klinische psycholoog als geestelijk gezondheidsberoep . Als tegenzet dienden de Franstalige socialisten Yvan Mayeur en Colette Burgeon in maart 2002 een wetsvoorstel in dat de geestelijke gezondheidsberoepen onderscheidde naar vier groepen: de artsen-psychiaters; de universitairen (psychologen, seksuologen, orthopedagogen, criminologen, logopedisten); de niet universitairen (psychologisch assistenten, sociaal assistenten, logopedisten, ergotherapeuten, opvoeders, psychiatrische verpleegkundigen, enz) en een groep voor de uitzonderingen . Een geestelijk gezondheidsberoep wordt er gedefinieerd als “de gebruikelijke verrichting van autonome handelingen inzake preventie, onderzoek, opsporing, diagnosestelling, verzorging en begeleiding van lijden van psychische oorsprong of van psychisch lijden dat verband houdt met een somatische aandoening”. Deze omschrijving is eigenlijk sindsdien onaangetast gebleken.
Het eerste en totnogtoe enige regeringsontwerp dat aan het parlement werd voorgelegd staat gekend als het Wetsontwerp Aelvoet-Tavernier (het wetsontwerp is dus afkomstig van de Vlaamse Groenen, toen nog AGALEV) en verruimt de eerder circulerende kabinetsontwerpen: naast psychologen is er ook sprake van seksuologen en orthopedagogen. Het werd ingediend in de Kamer op 13/1/2003 en beoogde primair te komen tot een afbakening van het werkveld van klinische psychologen, klinische seksuologen en klinische orthopedagogen ten overstaan van het werkveld van artsen. Vandaar dat telkens de term ‘klinisch’ erin voorkomt: deze afbakening ging immers uit van de problematiek van de klinische samenwerking (of gebrek aan samenwerking) tussen artsen en deze drie beroepen in de ziekenhuizen en de centra voor geestelijke gezondheidszorg . Hoe dit voorstel de ganse verdere discussie heeft beïnvloed, zal blijken uit de rest van ons verhaal. Kern van de zaak is uiteraard dat de omschrijving ‘behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen’ en de voortdurende aanhaling van de term ‘psychisch lijden’ eigenlijk rechtstreeks naar psychotherapie verwijzen, terwijl de drie genoemde beroepen in se geen specifieke psychotherapeutische opleiding of vorming inhouden. Maar het wetsontwerp voorziet dus eigenlijk wel dat de ‘preventie, de diagnose en de behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen’ wettelijk voorbehouden worden voor drie welbepaalde eerbare (i.e. academische) beroepen. Het wetsontwerp verwijst in de memorie van toelichting (!) éénmaal naar psychotherapie: “Psychotherapie behoort tot de bevoegdheid van de klinisch psycholoog, de klinische seksuoloog en de klinische orthopedagoog voor zover ze daartoe een gespecialiseerde opleiding gevolgd hebben. Verdere kwalitatieve voorwaarden tot het beoefenen van de psychotherapie dienen in de nabije toekomst voor de klinische psycholoog, de klinische seksuoloog en de klinische orthopedagoog.” Ook in het wetsvoorstel Mayeur-Burgeon gebeurt de verwijzing naar psychotherapie eerder ondoordacht en onuitgewerkt.
De dag daarop, 14 januari 2003, dienen ministers Aelvoet en Tavernier in de Kamer ook een wetsontwerp in dat de psychotherapie regelt. Psychotherapie wordt er gedefinieerd als “het gewoonlijk verrichten van autonome handelingen binnen een psychotherapeutisch wetenschappelijk referentiekader teneinde het psychische lijden bij de patiënt of het (patiënt)systeem te verwerken, op te heffen of te verminderen door het toepassen van technieken die specifiek zijn aan het referentiekader”. Het psychisch lijden wordt gestipuleerd als “gezien vanuit: 1° de persoonlijke subjectiviteit van de patiënt, met name: a) ofwel intrapsychische conflicten, ontstaan in de loop van de ontwikkeling; b) ofwel zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen; 2° zichzelf versterkende en zich onderhoudende relatieproblemen binnen één of meerdere systemen, waarvan de patiënt deel uitmaakt; 3° zichzelf onderhoudende en zichzelf versterkende gedragsproblemen. De psychotherapeut zou een erkenning moeten hebben verkregen van de minister van Volksgezondheid. Daarnaast worden er vier als wetenschappelijk beschouwde referentiekaders gedefinieerd (psychoanalytische en psychodynamische; cognitieve en gedragstherapeutische; cliëntgerichte en experiëntiële; de interactionele en systeemtheoretische). Elke psychotherapie-opleiding zou naast stages o.a. ook het volgen van 13 universitaire vakken moeten voorzien.
Deze drie aspecten (psychotherapie als beroep, erkenning van geestelijke gezondheidsberoepen, terugbetaling van psychotherapie) worden momenteel schijnbaar afzonderlijk van elkaar behandeld, daar waar ze in wezen nauw met elkaar verbonden zijn. Wettelijk erkende geestelijke gezondheidsberoepen zullen mogelijk gemakkelijker de koek van de psychotherapie naar zich toe kunnen halen en zo ze in hun streven slagen, zal het RIZIV de terugbetaling kunnen beperken tot deze erkende beroepen.
Het zal dan ook niet verwonderen dat de meeste parlementairen die in deze materie wetsvoorstellen of amendementen op deze wetsvoorstellen hebben ingediend, gelieerd zijn aan of overlegd hebben met één of andere belangengroep van beroepsbeoefenaars zoals daar zijn de Belgische Federatie van Psychologen / Fédération Belge des Psychologues (BFP/FBP), de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen (VVKP), de Vlaamse Vereniging voor Seksuologie (VVS), de Belgische Vereniging voor Psychoanalyse / Société Belge de Psychanalyse (BVP/SBP), de Belgische School voor Pyschoanalyse / Ecole Belge de Psychanalyse (een concurrerende vereniging van psychoanalytici, er zijn er nog wel meer dan een paar ), de Vlaamse Vereniging van Orthopedagogen (VVO), l’Association des Psychologues Praticiens d'Orientation Psychanalytique (APPSY), l'Association des Psychologues de la Santé et d'Institutions hospitalières (APSIH), la Société des Sexuologues Universitaires de Belgique (SSUB), de Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie. (VVGT), l’Association pour l'Etude, la Modification et la Thérapie du Comportement (AEMTC), etc. Het aantal belanghebbende beroepsverenigingen is bijzonder groot. Er bestaat zelfs zoiets als de Vlaamse Vereniging van Psychologen in Algemene Ziekenhuizen (VVPAZ). Daarbij mag nog vermeld worden dat de meeste belangengroepen van beroepsbeoefenaars die houder zijn van een universitair diploma (zoals precies de klinische psychologen, seksuologen en orthopedagogen) nauw geassocieerd zijn met de faculteiten van de universiteiten waar hun opleiding wordt verzorgd en daar dus kunnen rekenen op de nodige invloedrijke lobbyisten. Door ‘kwaliteit’ te beloven slagen deze academische beroepsgroepen er zelfs in steun te verwerven bij patiëntenverenigingen die vanuit hun belang vooral bekommerd zijn om de kwaliteit van de diverse aangeboden psychotherapieën en om het weren van charlatans en kwakzalvers en het tegengaan van activiteiten van sekten die onder het mom van misleidende psychotherapie aan ledenrecrutering doen. Zo zien we dat het Wetsvoorstel Vandenberghe-De Schamphelaere-De Roeck-Geerts van 13 mei 2004 , dat ook bij de omschrijving van de drie betreffende beroepen expliciet melding maakt van ‘behandeling en begeleiding’ - dus van psychotherapie in de brede zin van het woord - in zijn memorie van toelichting expliciet kan verwijzen, niet alleen naar de steun van beroepsgroepen, maar ook naar de steun van de decanen van de psychologie- en pedagogiefaculteiten van de Vlaamse universiteiten én naar de steun van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid én naar deze van de vzw Uilenspiegel, één van de twee bij die VVGG erkende Vlaamse verenigingen van psychiatrische patiënten én van de Federatie van Vlaamse Simileskringen, een nogal invloedrijke vereniging van ‘familieleden en nabij-betrokkenen van personen met psychiatrische problemen’. Jonge academische opleidingen zoals b.v. de criminologie en niet-universitaire opleidingen zoals sociaal werk, logopedie, kinesitherapie, ergotherapie en verpleegkunde zullen vermoedelijk niet het aureool uitstralen om rond zich zo’n lobby te verzamelen. Nochtans zijn sociale assistenten en verpleegkundigen (en logopedisten, ergotherapeuten, criminologen, filosofen, pastoraal werkers en ga zo maar door) op diverse manieren actief op het terrein van de psychotherapie en zeker van de geestelijke gezondheidszorg in de brede zin van het woord.
Al deze beroepsverenigingen trachten hun belangen in de diverse ingediende wetsvoorstellen maximaal te vertalen, al zijn niet alle onder hen op even intensieve wijze geconsulteerd geworden. De ganse discussie rond de erkenning van de zogenaamde “nieuwe” gezondheidsberoepen in de sfeer van de geestelijke gezondheidszorg en meer specifiek van de psychotherapie als (medische of niet-medische) prestatie of als beroep wordt dan ook bijna uitsluitend benaderd vanuit de dikwijls tegenstrijdige belangen van die beroepsgroepen. Daarbij wordt wel regelmatig geschermd met ‘het belang van de patiënt’ maar op geen enkele manier is overgegaan tot een werkelijke consultatie van de gebruikers van de bijzonder heterogene praktijken en diensten die als psychotherapie of geestelijke gezondheidszorg aan de bevolking worden aangeboden . Hierbij mag opgemerkt worden dat psychiatrische patiëntenverenigingen zoals Uilenspiegel (ook omwille van hun relatief geringe wervingskracht) niet echt beschouwd kunnen worden als de representatieve stem van de gebruikers of van de potentiële gebruikers van psychotherapie of geestelijke gezondheidszorg, zelfs al zijn zij officieel erkend: een psychotherapie-cliënt hoeft immers geen psychiatrische patiënt te zijn. Kortom, in zijn geheel genomen (b)lijkt over het ganse dossier een walm van onverbloemd corporatisme te hangen.
In onderstaand betoog willen wij komen tot een realistische en geïntegreerde visie op de drie geschetste aspecten (de regelgeving omtrent psychotherapie, de erkenning van geestelijke gezondheidsberoepen en de terugbetaling van psychotherapie via het RIZIV). Wij willen daarbij uitgaan van het belang van de gebruiker en van de realiteit van de maatschappelijke praktijken die op de ‘markt van welzijn en geluk’ aan de bevolking als psychotherapie worden gepresenteerd of die als dusdanig door de mensen worden beleefd.
Uitgaan van het belang van de gebruiker betekent voor ons dat de regelgeving van de psychotherapie gestoeld moet zijn op het gegeven dat de bevolking vragende partij is voor bepaalde vormen van psychotherapie en verwacht dat de vormen van psychotherapie die haar worden aangeboden via een beroepsbeoefenaar waarmee een cliënt/therapeut-relatie of patiënt/therapeut-relatie wordt aangegaan, de nodige waarborgen bieden qua kwaliteit en dat deze therapievormen in overeenstemming zijn met de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt. Totnogtoe is geen enkel degelijk en systematisch onderzoek uitgevoerd dat peilt naar de verwachtingen van de bevolking of potentiële gebruikers (of hun vertegenwoordigers) met betrekking tot de inhoud en de vorm van de psychotherapieën die haar of hun ter beschikking zouden moeten staan. In de huidige situatie is het zo dat het aanbod quasi volledig de vraag bepaalt. Zo wordt bijvoorbeeld de vraag of een therapeut blijk moet geven van persoonlijke betrokkenheid bij zijn of haar cliënt of zich daarentegen als persoon 100% afstandelijk moet gedragen, als een puur academische kwestie afgedaan daar waar kennis van de wensen en verzuchtingen van de potentiële gebruikers op dit vlak toch wel bijzonder relevant lijken. Dat betekent natuurlijk niet dat de vragen van potentiële gebruikers zo maar kunnen indruisen tegen de logica van therapeutische methoden en technieken zoals die op basis van een wetenschappelijke of culturele traditie zijn uitgebouwd. Wel: dat gebruikers en potentiële gebruikers hun autonome zeg mogen hebben in het kapittel en dat een permanente interactie gebruikers en therapeuten/beroepsbeoefenaars wenselijk en aangewezen is. Een concreet voorbeeld in deze context betreft de inhoud en de vorm van psychotherapieën die aangeboden worden aan mensen van andere culturen.
Uitgaan van de maatschappelijke realiteit houdt in dat in de eerste plaats gekeken wordt naar wat er hic et nunc allemaal aan de bevolking aangeboden wordt als psychotherapie en geestelijke gezondheidszorg en in hoeverre de opleiding en vorming van de ermee verbonden therapeuten of gezondheidswerkers waarborgen biedt voor een kwaliteitsvolle dienstverlening. Binnen deze diversiteit moet de overheid tot een oordeel komen van wat ze wel dan niet erkent als psychotherapie en geestelijke gezondheidszorg en een regelgeving uitwerken met betrekking tot de opleiding en de vorming van diegenen die deze erkende maatschappelijke praktijken uitoefenen of de beroepsuitoefening ervan aspireren.
Anno 2006 erkent de Wet de psychotherapie niet als een beroep maar als een medische act met een welbepaalde RIZIV-nomenclatuur waarbij ondermeer onderscheid wordt gemaakt tussen individuele en groepssessies (b.v. met een gezin of familie). Het RIZIV houdt hierbij aan dat een psychotherapeutische sessie ongeveer 45 minuten duurt. Wie geen psychiater is, kan dus wettelijk gezien niet aan psychotherapie doen.
Als opleiding of als beroep bestaat de psychotherapie wettelijk niet. Geen enkele vormingsinstelling, hogeschool of universiteit biedt een als dusdanig wettelijk erkend diploma of getuigschrift psychotherapie aan. Psychotherapie bestaat wettelijk gezien eigenlijk enkel als vak of als onderdeel van stage-activiteiten in de opleiding tot het beroep van arts-psychiater. Verder komt psychotherapie voor of kan het voorkomen in de studiecurricula en stages van studenten psychologie, sociaal werk, ergotherapie, zorgkundige (vroeger ‘verpleegkundige’), enzovoort.
Ook de psychiater-psychotherapeut hoeft dus om zijn medische ‘act’ als psychotherapie aan te geven geen enkele specifieke psychotherapeutische opleiding te hebben doorlopen. Het studiecurriculum van de (neuro)psychiater voorziet wel verplichte (in wezen theoretische) vakken zoals psychotherapie en communicatievaardigheden en de wet stelt dat de aspirant-geneesheer gedurende zijn stages ervaring opdoet met psychotherapeutische praktijken, maar nergens staat vermeld dat hij of zij een psychotherapeutische opleiding of vorming moet hebben genoten. Wettelijk bestaan dergelijke opleidingen overigens niet. Met andere woorden de psychiater kan u rustig een halfuur laten zeveren over wat ge allemaal hebt gedaan of niet hebt gedaan sinds de vorige consultatie en u daarna wat Seroxat voorschrijven tegen uw depressie, en dat aanrekenen als een sessie psychotherapie. Heel wat psychiaters (en ook psychologen overigens) gaan ervan uit dat de gelegenheid geven aan de patiënt/cliënt om te vertellen over wat op zijn of haar lever ligt, voldoende is om van psychotherapie te gewagen. Dat de Wet op geen enkele wijze voorziet wat onder de medische act ‘psychotherapie’ moet worden verstaan, zou men kunnen toeschrijven aan het gegeven dat de RIZIV-regeling dateert uit de tijd toen er nog maar één psychotherapie bestond, namelijk de historische freudiaanse psychoanalyse, maar dat klopt niet: de regeling is ingevoerd op een moment dat alle door de Hoge GezondheidsRaad? in 2005 becommentarieerde, geadviseerde en aanbevolen psychotherapieën in België reeds jaren actief waren.
Kortom: psychotherapie bestaat wettelijk en tegelijk bestaat ze wettelijk niet. Deze situatie is manifest onhoudbaar geworden. De publieke opinie associeert psychotherapie al lang niet meer met het beroep van geneesheer of psychiater. Allerhande praktijken van niet-medici worden door de publieke opinie als psychotherapie geduid en als dusdanig algemeen aanvaard. Overigens hebben sommige mutualiteiten reeds akkoorden afgesloten met individuele door hen erkende ‘psychotherapeuten’ om hun prestaties terug te betalen: ze verplichten op die manier eigenlijk de wetgever tot het uitstippelen van een duidelijke regelgeving. De handelwijze van deze mutualiteiten betreffen trouwens niet alleen de psychotherapie maar ook alternatieve geneeswijzen zoals de homeopathie (de homeopathie, de chiropraxie, de osteopathie en de acupunctuur zijn wettelijk erkend onder de noemer van de zogenaamde non-conventionele praktijken , maar er is geen RIZIV-regeling voor de terugbetaling van hun diensten).
Doorheen de laatste decennia, de laatste halve eeuw eigenlijk, hebben zich diverse bewegingen en maatschappelijke veranderingen voorgedaan die de basis vormen van de huidige problematiek en die tegelijk deze problematiek vrij onoverzienbaar en quasi onoplosbaar maken:
Een historische schets van de geestelijke gezondheidszorg en de psychotherapie sinds 1960-1970 zal ons toelaten de voornaamste knelpunten in de politieke discussie rond de erkenning van de geestelijke gezondheidsberoepen en van de psychotherapie beter te begrijpen.
1. de opkomst van nieuwe geestelijke gezondheidsberoepen, en meer in het bijzonder deze van (klinisch) psycholoog. Sinds de jaren 1965-1970 kennen we een onstuitbare opkomst van het beroep van psycholoog en andere aanverwante geestelijke gezondheidsberoepen die zich, in de eerste plaats steunend op academisch-wetenschappelijke kennis, beroepsmatig inlaten met de zorg voor mensen die lijden aan of onder een psychische of psychosomatische aandoening of stoornis of die zich onledig houden met het bijsturen van onaangepast of inadequaat gedrag (bijvoorbeeld bij kinderen). In gewone mensentaal: deze beroepen houden zich bezig met de ‘ziel’ of de ‘geest’ van de mens, met zijn ‘psyche’. Het gaat hierbij telkens om beroepen met een academische, universitaire opleiding. De meest bekende, want professioneel het stevigst georganiseerd, zijn de klinische psycholoog, de seksuoloog en de orthopedagoog.
Deze “nieuwe” gezondheidsberoepen houden zich professioneel eigenlijk niet bezig met de ‘ziel’, ‘geest’ of ‘psyche’ van de gewone ‘gezonde’ mens, maar met de ‘problematische’, ‘gestoorde’ of ‘defecte’ ziel of geest. Een klinische psycholoog werkt doorgaans met mensen die weliswaar niet altijd lijden aan of onder een medisch gediagnosticeerde aandoening maar dikwijls tot meestal toch door een arts (huisarts of psychiater) naar een psycholoog zijn doorverwezen; een seksuoloog behandelt ‘gestoorde’ seksualiteit of seksualiteitsbeleving en een orthopedagoog treedt remediërend op bij kinderen met een psychisch of mentaal defect of bij kinderen die moeilijk opvoedbaar zijn en onaangepast gedrag vertonen. Het geestelijke gezondheidsberoep dat numeriek overwegend is geworden en ook het meest tot de verbeelding van de publieke opinie spreekt, is uiteraard dat van de psycholoog. Maar als dusdanig deed de psycholoog aanvankelijk werk dat weinig beroep deed op diens eigen verbeelding: zijn of haar taak beperkte zich grotendeels tot een eerder saaie vorm van psychodiagnostiek: het afnemen van allerhande als summum van wetenschap beschouwde tests om tot een oordeel te komen over iemands mentale vaardigheden of over iemands persoonlijkheidsprofiel. Door hun gebrekkige kennis van de statistiek waren psychiaters (en sociale assistenten!) immers niet in staat zelf testen te ontwerpen of testresultaten te interpreteren: psychologen waren dat wel! Zo kwam een deel van de psychodiagnostiek in handen van min of meer wiskundig onderlegde psychologen en pedagogen (al kostte dit heel wat psychologie- en pedagogiestudenten wel een tweede examenzittijd voor de vakken wiskunde en statistiek). In de beginperiode waren de psychologen via twee afstudeerrichtingen opgedeeld in twee ‘soorten’: de ontwikkelingspsychologen (die zich bezig hielden met problemen van kinderen en volwassenen, van senioren was toen nog geen sprake; het merendeel der ontwikkelingspsychologen waren toen vooral tewerkgesteld in de toenmalige PMS-centra, de Psycho-Medico-Sociale Centra, de huidige Centra voor Leerlingen Begeleiding) en de bedrijfspsychologen, maar beide soorten hadden eigenlijk uitzicht op dezelfde beroepen: de zaken waren toen nog niet zo gecompartimentaliseerd als nu. In de bedrijven (voor de personeelsselectie), in de PMS-centra en ook in het leger kregen psychologen zo relatief veel autonomie om in psychologische diensten naar eigen goeddunken hun beroep uit te oefenen en beheersten ze veelal ook de besluitvorming die op de psychodiagnostische resultaten steunde. Met de professionalisering en modernisering van de psychiatrie kwamen echter ook meer en meer psychologen in de zuiver “klinische” sector terecht. In de kliniek echter was de psycholoog echter veeleer een hulpje van de psychiater. Het was de psychiater die besliste welke therapeutische conclusies uit de psychodiagnostische resultaten dienden getrokken te worden. In ziekenhuisverband werkten psychologen onder het directe gezag van een psychiater. Nu nog is het zo dat in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg die vanaf 1999 door de Vlaamse overheid konden erkend worden en die ondertussen door die overheid gefinancierd worden, werken met een team dat bij decreet onder leiding moet staan van een psychiater, die dus in laatste instantie het “behandelplan” bepaalt. Ook in de forensische sfeer waren (en zijn) psychologen doorgaans direct ondergeschikt aan de gerechtspsychiater (of de gevangenispsychiater) of de jeugdrechter.
De meeste psychologen, zeker deze in de sector van de geestelijke gezondheidszorg (een term die pas in de jaren 1990 ingang vond), werkten oorspronkelijk in dienstverband: een zelfstandige praktijk was nauwelijks realistisch. De psychologen in de sector van de geestelijke gezondheidszorg (de “kliniek”) waren dus ondergeschikten in dubbel opzicht: juridisch (t.o.v. het ziekenhuis of de Staat voor wat betreft de gevangenissen) en moreel (t.o.v. hun diensthoofd-psychiater).
De psychologen (zowel de ontwikkelingspsychologen als de bedrijfspsychologen) voerden echter doorheen de jaren 1970 vanuit de USA een bijzondere vorm van psychotherapie in die begon te concurreren met de klassieke freudiaanse psychoanalyse. Zeggen we eerst en vooral dat de psychoanalyse vanaf haar beginjaren in het eerste helft van de 20ste eeuw met haar psychotherapie gebaseerd op de ‘vrije associatie’ (de ‘analysand’ spreekt liggend in een divan over wat hem voor de geest komt waarbij de psychoanalyticus deze associaties gaat interpreteren vanuit de psychoanalytische theorie van het Onbewuste, het Ego en het Superego) open stond voor zowel medici als niet-medici: een postbode of een architect kon in principe even goed psychoanalyticus worden als een arts. Telde en telt de psychoanalyse onder haar leden ook filosofen, schrijvers, kunstenaars, theologen, priesters en tutti quanti, het merendeel van de psychoanalytici waren en zijn toch artsen: generalisten, neurologen of psychiaters. Vermelden we ook nog dat de psychoanalyse als gemeenschap al snel uiteengevallen was in verschillende fracties: de voornaamste (maar niet de enige) waren zij die Freud trouw bleven en zij die overhelden naar zijn leerling en rivaal Carl Gustav Jung. Nu nog steeds bestaat er in België, naast de diverse freudiaanse en neo-freudiaanse psychoanalytici en de lacanianen (op basis van de ‘retour à Freud’ van de in 1981 overleden Franse meester-psychoanalyticus Jacques Lacan) een Belgische School voor Jungiaanse Psychoanalyse - Ecole Belge de Psychanalyse Jungienne met een vijfentwintigtal leden. De diepe onderlinge verdeeldheid van de psychoanalytici is nog altijd haar voornaamste hinderpaal op de weg naar wetenschappelijke (academische) erkenning en therapeutische uitstraling. Zo: daarmee is meteen de plaats van de psychoanalyse in het psychotherapeutisch landschap ruwweg geschetst.
De psychotherapie die in het bijzonder door psychologen vanuit de USA in België werd geïmporteerd, droeg de naam client-centered therapy, in het Nederlands ook wel aangeduid als niet-directieve therapie. Zij is niet-directief en cliëntgericht in de zin dat de therapeut de cliënt (er wordt gesproken van een ‘cliënt’, niet van een ‘patiënt’) geen instructies geeft hoe hij of zij moet handelen (b.v. ‘ge moogt geen alcohol meer drinken’) maar via een open conversatie in de eerste plaats luistert naar wat de cliënt te vertellen heeft en hem of haar aanmoedigt zichzelf open te stellen voor de therapeut. Deze vorm van therapie en hulpverlening werd ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Carl Rogers (daarom ook soms rogeriaanse therapie genoemd) en verspreidde zich internationaal zo eerder onder psychologen dan onder psychiaters. De clientgerichte therapie vertrekt ook niet van grootse theorieën zoals de psychoanalyse en ze viseert ook niet in de eerste plaats ‘gestoorde’ persoonlijkheden maar de vrij ‘gewone’ levensproblemen van vrij gewone mensen zoals gebrek aan zelfvertrouwen, gevoelens van zelfvervreemding of gebrek aan existentiële zingeving. Om mensen bij dergelijke levensproblemen te begeleiden hoefde men geen arts of psychiater te zijn en de cliëntgerichte therapie was ook gemakkelijker in overeenstemming te brengen met een academische psychologie die even wetenschappelijk wou zijn als de fysica en die wel wat moeite had met de moeilijk empirisch toetsbare stellingen van de psychoanalyse. Kortom: de psychologen hadden een eigen psychotherapie, al zal straks blijken dat zij niet de enige waren die de praktijk van de client-centeredness in hun beroepsuitoefening integreerden. En er ontstond een begin van een tweedeling: de artsen/psychiaters met de psychoanalyse, de psychologen met softere psychotherapeutische vormen. Aan de faculteiten psychologie en opvoedkunde van de universiteiten werd vanaf 1975-1980 dan ook meer plaats ingeruimd voor psychotherapeutische vakken. Belangrijk om te vermelden is dat heel wat van die rogeriaanse therapeuten zichzelf geen ‘therapeut’ noemden en noemen maar counselor (consulent) en hun praktijk aanduid(d)en als counseling, een woord dat in het Nederlands overgenomen is en tot op heden blijft voortbestaan. De ‘adviseurs’ in de Centra voor Morele Dienstverlening van de Unie voor Vrijzinnige Verenigingen in Vlaanderen noemen zich bijvoorbeeld naar dat rogeriaans model ‘consulenten’, zelfs al hebben zij soms een heuse opleiding psychotherapie. Ook adviseurs van huwelijks- en relatiebureaus noemen zich ‘consulenten’.
Er dienden zich echter nog andere therapieën aan die in het bijzonder door psychologen werden geclaimd. Rond 1975-1980 kreeg onder invloed van de toen populaire cybernetica en systeemtheorie de systeemtherapie een professionele vorm. Deze therapie bekeek het individu niet als een afzonderlijke eenheid maar als een component van een ruimer sociaal systeem en zij beoogde het individuele probleem op te lossen door dat ganse systeem aan te pakken (werkgroep, gezin, familie, relatie). De cliënt hoefde in dat geval geen individu te zijn (b.v. een weggelopen kind binnen zijn gezin) maar kon evenzeer dat systeem van individuen zelf zijn in zijn geheel (b.v. een relatie in de relatietherapie). De systeemtherapie was echter geen uitvinding van psychologen. De grootste inspirator was Gregory Bateson, een antropoloog die vrij afkerig stond tegenover het academisch wereldje. De tweede groter inspirator, Paul Watzlawick, was filoloog en psycholoog van opleiding en specialiseerde zich in de communicatieleer, die toen onder sterke invloed stond van de cybernetica en de systeemtheorie (deze beide werden trouwens door sommigen met elkaar vereenzelvigd). De psychologen namen de systeemtherapie over en vulden ze aan met bijzondere technieken, maar weer zullen zij niet de enigen blijken te zijn die zich op deze systeemtherapie toeleggen. De systeemtherapie werd in de loop van de jaren 1980, vooral onder de impuls van de psychologen, grotendeels verengd tot familie- en gezinstherapie (marriage therapy en family therapy in het Engels) en werd b.v. aan de Katholieke Universiteit Leuven vooral uitgebouwd als relatietherapie. Tenslotte kreeg in onze contreien in de jaren 1980, vooral onder Nederlandse invloed, ook stilaan de gedragstherapie voet aan de grond. Deze therapie steunde op de leertheorie van het Amerikaanse behaviorisme en ging ervan uit dat pathologische of onaangepaste gedragingen aangeleerd waren en dus ook via bepaalde leertechnieken konden worden afgeleerd. Het behaviorisme was een puur academisch-psychologische aangelegenheid die door sociale critici bijna permanent werd geridiculiseerd (deze critici stelden niet geheel ten onrechte dat het behaviorisme de mens beschouwde als een “hond van Pavlov”). In de jaren 1980 werden het behaviorisme en de leertheorie uitgebreid tot de cognitieve psychologie die ook cognities (i.e. gedachten, voorstellingen, overtuigingen) bestudeert en zo vormde zich de cognitieve gedragstherapie CGT. De CGT pakt niet alleen onaangepaste gedragingen aan (b.v. in bed blijven liggen als uiting van depressie) maar ook de gedachten die deze gedragingen bestendigen (b.v. “het zal mij niet lukken om zonder angst de bus of trein te nemen”). De CGT stelde zich zeer militant “sciëntistisch” op en viel in het bijzonder de psychoanalyse aan als onwetenschappelijke en misleidende kwakzalverij. Die offensieve strategie die tegenwoordig Freud-bashing wordt genoemd, bereikt eigenlijk pas tegenwoordig zijn hoogtepunt: het geruzie is b.v. uiterst heftig in Frankrijk (en dus ook meer en meer in Wallonië).
Zo hebben we hier doorheen de geschiedenis van de psychologen als beroep meteen ook de meeste maar nog niet alle psychotherapieën aangeduid: met name alleen deze die in het bijzonder door psychologen worden beoefend.
Hoe dan ook, doorheen de jaren 1970 begon het zelfvertrouwen van de psychologen snel te groeien. Het aantal studenten nam gestaag toe en meer en meer organisaties en instellingen vonden het normaal beroep te doen op de diensten van psychologen. Nieuwe terreinen openden zich traag maar zeker (zoals slachtofferhulp). Zelfs een vestiging als zelfstandig psycholoog werd meer en meer haalbaar. De splitsing tussen ontwikkelingspsychologen en bedrijfspsychologen kreeg een nieuwe vorm: de eersten noemden zich nu klinische psychologen en de tweeden arbeids- en organisatiepsychologen. Dit werd vertaald in de afstudeerrichtingen: de twee voornaamste werden klinische psychologie en arbeids- en organisatiepsychologie (A&O-psychologie). De beroesverenigingen VVKP (Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen) en VOCAP (Vereniging van Organisatie-, Consumptie- en Arbeidspsychologen) werden de twee belangrijkste pijlers van de Belgische Federatie van Psychologen (BFP). Die BFP begon aan invloed te winnen (een paar psychologen werden parlementairen) en in 1993 slaagde de Federatie erin de beroepstitel “psycholoog” wettelijk te laten beschermen (Wet van 8 november 1993 ter bescherming van de titel van psycholoog). Wettelijk werd overgegaan tot de oprichting van de Psychologencommissie die als opdracht heeft de lijst bij te houden van degenen die de titel van psycholoog mogen dragen en de bevoegde minister van advies te dienen omtrent de materie die de titel van psycholoog aangaat. De psycholoog hoeft niet tot een federatie of beroepsvereniging toe te treden, maar indien hij of zij evenwel de beschermde titel wil dragen dan is hij of zij wel verplicht om op de lijst ingeschreven te zijn die door de Commissie wordt bijgehouden. Benadrukt moet worden dat alleen het voeren van de titel gereglementeerd is en niet de uitoefening van het beroep als dusdanig. De Wet zegt dus op geen enkele manier wat een psycholoog doet of niet doet.
Een verdere stap was het reeds in voetnoot aangehaalde wetsontwerp Aelvoet-Tavernier dat dus de klinische psycholoog, de klinische seksuoloog en de klinische orthopedagoog wou toevoegen aan de lijst van de in het KB78? van 1967 opgesomde gezondheidsberoepen. Dit voorstel legde de basis van twee discussies die het ganse dossier in zekere zin sindsdien hebben vergiftigd: a) kunnen de klinische psycholoog, de seksuoloog en de orthopedagoog rechtmatig genieten van het privilege expliciet erkend te worden als een gezondheidsberoep, meer specifieker nog als de enige wettelijk erkende specialisten in de ‘preventie, diagnose en behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen’ (sindsdien spreekt men van geestelijke gezondheidsberoepen, soms wordt ook de term ‘geestelijke gezondheidszorgberoepen gebruikt)? en b) worden zij door de wettelijke omschrijving van hun beroep als diagnostiek en behandeling van ‘psychisch lijden’ ook niet wettelijk de facto erkend als psychotherapeuten? of m.a.w. wat is die gespecialiseerde opleiding die van een psycholoog een psychotherapeut maakt? Kwam in eerste instantie het verweer tegen het wetsontwerp Aelvoet-Tavernier vanuit de medische hoek, al snel verplaatste zich dat dan ook naar andere beroepsbeoefenaars die evenzeer het recht opeisten als gezondheidsberoepen en zeker als geestelijke gezondheidsberoepen erkend te worden én naar groepen van psychotherapeuten (zoals de psychoanalytici, maar zij niet alleen!) die niet geheel ten onrechte het wetsontwerp ervoeren als een tactiek van vooral de psychologen om achter hun rug de psychotherapie als dusdanig te regelen. Het Wetsontwerp Aelvoet-Tavernier dat de psychologen wou beschermen tegen de almacht van de geneesheren, kwam dus in een relatief groot deel van de wereld van de geestelijke gezondheidszorg en de psychotherapie over als een bijzonder gevaarlijk Trojaans Paard. In de nasleep van de politieke discussie kwam daar nog bij dat psychotherapie ‘negatief’ werd omschreven als een behandeling die verbonden was met een soort diagnosticeerbare pathologie, een ‘ziekte’ in de strikte medische zin (‘probleem’ of ‘stoornis’), waar dit zoals we zullen zien helemaal niet zo vanzelfsprekend is. Het psychotherapeutische begrip therapie is stricto sensu niet verbonden met een psychopathologie als een ziekte waaraan moet verholpen worden.
We vermeldden reeds dat de psychologen twee therapieën claimden (cliëntgerichte therapie en systeemtherapie) die eigenlijk niet echt hun eigendom waren. De vormingsinstellingen die begonnen met client-centered therapy en systeemtherapie en van in den beginne ook opleidingen in deze therapieën verzorgden, waren veelal geen hogescholen of universiteiten maar privé-initiatieven die minder geïnteresseerd waren in de vooropleiding van hun cliënten dan wel in de “ideologische” overeenstemming. Hun opleidingen stonden niet alleen open voor psychologen of pedagogen, maar evenzeer voor maatschappelijke werkers, verpleegkundigen, ergotherapeuten, leerkrachten, criminologen en in wezen voor iedereen die blijk gaf van een ernstige motivatie. Client-centeredness en systeemtheorie overstegen namelijk beide het domein van de pure geestelijke gezondheidszorg. De oorspronkelijke bedrijfspsychologen gebruikten cliëntgerichtheid bijvoorbeeld voor een nieuwe aanpak van selectie-interviews en leerkrachten bezigden de systeemtechnieken voor een vernieuwing van de klasdynamiek. Maar al deze trainees, de niet-psychologen evenzeer als de psychologen, beheersten door hun opleiding het geheel van de therapeutische technieken zoals die aangewend werden in de cliëntgerichte en systemische psychotherapie in enge zin. Een bijzondere plaats nemen de sociale assistenten in en de maatschappelijke werkers. Deze beroepen waren al van vóór WO II actief op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg, b.v. in de strijd tegen het alcoholisme binnen de arbeidersklasse en de preventie van criminaliteit verbonden aan werkloosheid en armoede. Sociale assistenten in bedrijven stonden tot diep in de jaren 1980 in voor de aanwerving van het gewone werkvolk en de begeleiding van probleemarbeiders. Het voornaamste instrument in de sociale enquête en de sociale begeleiding was de dialoog en de conversatie. Sociale assistenten waren ook niet alleen begaan met individuen maar veelal ook met gezinnen. Het is dus volkomen logisch dat maatschappelijke werkers vragende partij waren en zijn voor zowel de client-centered technieken als voor de systeem- en gezinstherapie en dat velen onder hen deze opleidingen volgden en volgen om hun professionele armslag te vergroten. Een erkenning van psychologen, seksuologen en orthopedagogen als enige geestelijke gezondheidsberoepen gaat voorbij aan de historische en de actuele inbreng van de maatschappelijke werkers in het systeem van de geestelijke gezondheidszorg. De neiging om in de actuele discussie rond de erkenning van de psychotherapie en om in de praktijk van de bestaande postgraduate psychotherapieopleiding aan de universiteiten de opleiding tot psychotherapeut te beperken tot universitair geschooldcn is een slag in het gezicht van veel getalenteerde en gemotiveerde therapeuten die een hogeschoolopleiding als basis hebben.
2. het ontstaan van een georganiseerd ‘alternatief’ circuit buiten de officiële geneeskunde en buiten de academische wereld.
We hebben reeds opgemerkt dat de cliëntgerichte therapie en de systeemtherapie geen “uitvindingen” waren van de universiteiten. In wezen zijn zij opgedoken in een bijzonder heterogeen circuit van therapeutische praktijken dat zich midden de jaren 1960 begon te ontwikkelen als onderdeel van de emancipatie- en contestatiegolf die eigen was aan dat decennium (“Mei 68”). Zowel in politiek-revolutionaire bewegingen als in de alternatieve tegencultuur van hippies en “flower power” werden allerhande therapeutische methoden en technieken (doorgaans “trainingen” genoemd) uitgeprobeerd en uitgewerkt die of een radicalisering waren van Europese tradities zoals de psychoanalyse (vooral op basis van het werk van Wilhelm Reich) en het psychodrama of berustten op een overname of aanpassing van therapeutische praktijken uit andere culturen en niet-Westerse tradities (zoals de Oosterse religies). Zo ontstonden vormingsinstellingen die van in den beginne een relatief breed gamma aan therapieën aanboden en ook therapie-opleidingen verzorgden.
Het was ook de bloeitijd van de antipsychiatrie met haar bijzondere belangstelling voor de eigen ervaring van de waanzinnige en de geesteszieke en van de aanvaarding van diens hallucinaties en wanen als “reële” ervaringsgegevens. Alle therapieën in het “alternatieve” circuit hebben dan ook met elkaar gemeen dat ze uitgaan van de ervaring van de cliënt. Vandaar dat ze soms samengebracht worden onder de noemer van experiëntiële therapieën. Een tweede kenmerk is hun holistische benadering van lichaam en geest: de meeste van deze therapieën zijn vormen van body-mind therapieën. Er wordt gewerkt zowel op het niveau van het lichaam als op het niveau van de geest. Voorbeelden zijn legio: Gestalttherapie, bioenergetica, emotioneel lichaamswerk (ELW), meditatietraining, yoga, rebirthing, Pesso-psychotherapie, etc. Een derde kenmerk is dat de therapieën om inhoudelijke redenen (leren van elkaars ervaringen) en uit kostenbesparing (om de deelname voor particulieren betaalbaar te houden) veelal in groep gebeurden: het alternatieve circuit introduceerde de groepstherapie en het groepsgesprek zoals dat ondertussen gemeengoed is in psychiatrische ziekenhuizen. Praktisch werden veel therapieën georganiseerd in de vorm van een weekend-training van vrijdagavond tot zondagnamiddag. Maar deze groepspraktijk sloot de individuele begeleiding van cliënten geenszins uit: dikwijls fungeerden de groepstrainingen als een soort initiatie die dan via individuele begeleiding werd uitgediept. Een vierde kenmerk is dat deze therapieën veelal niet uitgingen van het concept van het genezen van een ziekte of stoornis maar voorgesteld werden als toegangswegen tot een optimaler functioneren van geest en/of lichaam. Leden heel wat deelnemers effectief aan een lichamelijke of geestelijke aandoening of stoornis, velen hadden helemaal geen klachten en waren er enkel op uit meer uit zichzelf te halen dat ze tot dan toe gedaan hadden of waren gewoon op zoek naar “iets anders” en deden wat aan therapie-shopping. De therapieën beoogden persoonlijke groei en waren in die zin ook sterk beïnvloed door de humanistische psychologie van Abraham Maslow wiens idee van een behoeftenpiramide uitmondend in de behoefte aan zelfontplooiing en zelfrealisatie omwille van haar relatief simplisme bijzonder populair was. De deelnemers aan deze therapieën waren dan ook uiterst gevarieerd: van “gewone” mensen met de meest diverse beroepen tot journalisten, kunstenaars, schrijvers, acteurs, filosofen, priesters en politici. Aansluitend bij dit vierde kenmerk is dat de vormingsinstellingen in hun gamma soms ook zaken aanboden als cursussen Oosterse filosofie of Japans bloemschikken. Een vijfde kenmerk is dat een strikte scheiding tussen diagnose en therapie in de meeste experiëntiële therapieën absurd is. Zijn in de psychoanalyse zeker in het begin van de “kuur” diagnose en therapie met elkaar verweven, dan vervalt in sommige experiëntiële therapieën de notie van diagnose soms volledig. Er is helemaal geen diagnose nodig om zinvol deel te nemen aan een therapie. In wezen kan iedereen een weekend bioenergetica of Gestalttherapie volgen en deze therapieën zullen op geen enkel moment de cliënt opzadelen met één of ander etiket. Lijdt de deelnemer aan een “ziekte” waaraan hij of zij via de therapie wil verhelpen, dan wordt dit gewoon als één van de vele aspecten van zijn wezen beschouwd. Sommige instellingen werkten ook voor bedrijven en zij werden de succesvolste: vandaar dat in de alternatieve middens ook de cliëntgerichte therapie en de systeemtherapie een stevige basis vonden. Het pakket dat deze instellingen aanboden ging dus van individueel-gerichte tot systemische technieken waarbij deze laatste vooral bedrijfsgericht waren en onderdeel vormden van wat aan de universiteiten bekend stond als “organisatie-ontwikkeling”. De Hoge GezondheidsRaad? brengt in haar advies en aanbevelingen van 2005 de clientgerichte therapie en de experiëntiële therapieën dan samen onder één noemer: cliëntgerichte-experiëntiële psychotherapie. Kijken we naar de mensen die de therapie-opleidingen van deze centra volgden en volgen, dan vinden we daar veel verpleegkundigen, ergotherapeuten, maatschappelijke werkers, psychologen en ook veel mensen die uitgekeken waren op hun actueel beroep (het begrip “burn-out” is pas in de jaren 1990 geïntroduceerd).
De invloed van het alternatieve circuit was enorm: zij fungeerde als psychotherapie in enge zin (voor mensen dus met een “stoornis” of “ziekte”, als professionele vervolmaking (ook voor huisartsen en psychiaters), als persoonlijke ontplooiing en in zekere zin zelfs als vrijetijdsbesteding voor maatschappijkritische mensen en lieden die op zoek waren naar nieuwe ervaringen. Heel wat “officiële” hulpverleners introduceerden alternatieve elementen in hun praktijk: een psychiater die zijn therapieën baseert op boeddhistische relaxatie- en meditatietechnieken, kun je tegenwoordig nog nauwelijks uitzonderlijk noemen. Sommige huisartsen, academisch geschoolde psychologen of psychiaters gebruiken bioenergetische elementen, psychodrama, facetten van de Gestalttherapie of van NeuroLinguistisch? Programmeren (NLP). Enzovoort. Maar veruit het belangrijkst was de invloed op de publieke opinie: het alternatief circuit drong door zijn succes bij de beter opgeleide maar niet-elitaire middenklasse door tot de media en bepaalde sterk het beeld van wat mensen zich van “therapie” voorstelden en nu nog voorstellen. Dat popidolen alternatieve therapieën volgden (zoals de “primal scream therapy” die vooral bekend werd doordat John Lennon openbaarde dat hij met succes deze therapie had gevolgd en op basis van zijn ervaringen zijn bekende song Mother schreef), droeg ertoe bij dat therapie bij jongeren een niet onbekend fenomeen werd.
Overigens is het alternatief circuit tegenwoordig helemaal niet meer zo “alternatief” en is het in zijn geheel genomen maatschappelijk perfect geïntegreerd. Vertrokken veel initiatieven oorspronkelijk vanuit een sterk radicale, maatschappijkritische en politiek-oppositionele opstelling, dan is deze oppositionele houding grotendeels verdwenen al kan van sommige therapieën zeker nog gezegd worden dat ze beogen de cliënt afstand te doen nemen van onze Westerse “hyperindividualistische en materialistische consumptiecultuur”. De wijze waarop dit gebeurt, wordt tegenwoordig echter nog nergens politiek-oppositioneel ingevuld. Veel persoonlijke groei-therapieën die de deelnemers oorspronkelijk een “alternatieve” look gaven, worden nu gebruikt als carrière-ondersteuning voor managers en bedrijfsleiders. Sommige vormingsinstellingen zijn mettertijd gelinkt geraakt aan universitaire psychotherapie-eenheden.
De “alternatievc” therapieën kregen uiteraard ook veel tegenwind vanuit de “officiële” wetenschap en de geneeskunde en zelfs vanuit het gerecht in de mate dat sommige therapievormen konden teruggevonden worden in de praktijken van sekten of als sekte aangeduide bewegingen zoals Baghwan en Hare Krishna en in de mate dat deze sekten op basis van deze praktijken bepaalde personen (in het bijzonder weggelopen minderjarige kinderen) “tegen hun vrije wil in” binnen hun kring opnamen. De vraag naar de wetenschappelijkheid van de experiëntiële therapieën staat natuurlijk ook in verband met het gegeven dat een aantal van deze therapieën een sterk religieuze of semi-religieuze inslag hebben. De reïncarnatietherapie gaat er b.v. van uit dat onze “ziel” reminiscenties heeft van het lijden van overleden personen en zij baseert zich daarvoor op studies die zouden moeten aantonen dat sommige kinderen blijk geven van ervaringen die verwijzen naar de levensgeschiedenis van overleden personen die zij noch hun omgeving kunnen hebben gekend. Binnen een eng-wetenschappelijke visie zijn inderdaad veel “theorieën” van de alternatieve therapieën nauwelijks toetsbaar en in die popperiaanse wetenschapsopvatting dus onzin, om niet te zeggen kwakzalverij. We moeten evenwel opmerken dat nog niet zo lang geleden meditatie ook hoogstens als een baat-het-niet-schaadt-het-niet praktijk werd beschouwd tot de neurowetenschappelijke onderzoeken naar de effecten van meditatie niet langer ontkend konden worden en zelfs de Dalai Lama met de meest gerenommeerde neurowetenschappers ging corresponderen en aan tafel zitten. Het hoort inderdaad tot het wezen van de alternatieve therapieën dat ze door de officiële wetenschap niet ernstig worden genomen en dat er dus ook nauwelijks degelijke studies zijn gebeurd naar wat er precies doorheen deze therapieën met de deelnemers gebeurt en in hoeverre deze therapieën kunnen bogen op effectiviteit. Het relatieve succes van heel wat van deze therapieën geeft in ieder geval aan dat de deelnemers er “iets” aan hebben en dat de satisfactie met deze therapieën relatief groot moet zijn.
3. de verruiming van het begrip therapie Therapie is in de geneeskunde een behandeling tot herstel van een aandoening of een stoornis, op basis van een specifieke diagnose en dit binnen een contractuele relatie tussen een zorgverstrekker en een patiënt. In de geneeskunde is er dus steeds een duidelijks scheiding tussen diagnose en therapie. De diagnose gaat vooraf aan de therapie en de diagnose verandert niet op basis van de therapeutische interventies (tenzij het gebrek aan succes van een behandeling tot nieuwe diagnostische onderzoeken noopt). In die zin kan men ook psychotherapie beschouwen. En in die zin is ze vandaag ook wettelijk geregeld via de RIZIV-nomenclatuur. De psychotherapeutische interventie van de geneesheer-psychiater is gebonden aan een psychopathologische diagnose van een “anomalie”, “aandoening” of “stoornis”.
De psychotherapie, indien ze uitsluitend in die zin wordt opgevat, wordt dan in een medisch keurslijf geplaatst. Ze is dan ook gekoppeld aan een geëxpliciteerde psychiatrische diagnose. Het reeds besproken wetsontwerp Aelvoet-Tavernier, dat dus de erkenning van de klinische psycholoog, seksuoloog en orthopedagoog wou regelen, verandert in feite weinig aan de opvatting betreffende de scheiding tussen diagnose en therapie. Zij voerde wel het onderscheid in tussen “probleem” en “stoornis” waarbij de behandeling van stoornissen het privilege blijft van artsen. Het geestelijk gezondheidsprobleem wordt gedefinieerd als “psychisch lijden”. Ook minister Demotte’s voorontwerp dat als een soort politiek aanvaardbare synthese van alle sinds 2003 ingediende voorstellen moet gelden en dat de minister hoopt voor het einde van de legislatuur door het Parlement te laten goedkeuren , verstaat de uitoefening van een geestelijk gezondheidsberoep als “de gebruikelijke verrichting van handelingen inzake preventie, onderzoek, screening, verzorging en begeleiding van psychische lijden” (onze cursivering). De diagnostische praktijken van de klinische psychologie, de klinische seksuologie en de klinische orthopedagogie alsmede de “uitoefening van de psychotherapie” worden expliciet en uitsluitend in verband gebracht met vormen van psychisch of geestelijk lijden, m.a.w. met een vorm van “afwijking”, “abnormaliteit”, “anomalie”, “ongezondheid”, “ziekte”, “aandoening” of “stoornis” of hoe men het ook wenst te noemen. Of die diagnose moet resulteren in een specifieke psychopathologische “disorder” zoals b.v. vervat in de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - de internationaal gehanteerde diagnostische “bijbel” die een overzicht geeft van alle psychische aandoeningen en hun symptomen) of in een door het RIZIV-erkende aandoening is niet duidelijk: het lijkt van niet. Wanneer de terugbetaling van de psychotherapie aan de orde zal zijn, zal dit probleem echter ongetwijfeld opduiken: de RIZIV-terugbetaling van medische prestaties en de toegang tot uitkeringen via de sociale zekerheid voorziet immers dat de diagnose moet gesteld zijn in termen van een als dusdanig erkende en vaststelbare aandoening. Men mag redelijkerwijs verwachten dat een terugbetaling van de psychotherapie via het RIZIV ook zal impliceren dat deze psychotherapie als meest adequate behandeling aansluit bij een erkende of te erkennen “aandoening” die op deskundige basis is gediagnosticeerd.
De definiëring van psychotherapie volgens een “medisch” model als een behandeling die volgt op de diagnose van een anomalie, ongeacht of het om een fysische of een psychische pathologie gaat, ongeacht of het “lijden” door een psychiater dan wel door een geestelijk gezondheidsberoep (“psycholoog, seksuoloog of orthopedagoog”) moet worden vastgesteld, schept zowel theoretische als praktische problemen wanneer we kijken naar de bestaande maatschappelijke praktijken qua psychotherapie. We hebben in het voorgaande reeds gezien dat heel wat psychotherapieën niet aansluiten bij een wel omschreven probleem of aandoening maar dat het volgen van een therapie ingegeven kan zijn door een relatief vaag verlangen om zijn potentialiteiten maximaal of optimaal te realiseren, persoonlijk te “groeien” of zijn persoonlijk en maatschappelijk functioneren te verbeteren zonder dat men zichzelf ervaart als problematisch of lijdend aan een aandoening of stoornis. Lijdt iemand die zich via psychologische begeleiding wil voorbereiden op zijn of haar pensionering aan een “aandoening” waarop een “diagnose” kan worden geplakt? Lijdt een ouder die ernstige twijfelt aan zijn of haar manier en stijl van opvoeden van de kinderen aan een “kwaal”? Wijzen we erop dat de eerste psychotherapie, de psychoanalyse, van in den beginne open stond voor zowel pathologische gevallen als perfect normale mensen die niet gekweld werden door fysisch of psychisch pijnlijke “symptomen”. Tenslotte heeft Freud de eerste psychoanalyse uitgevoerd op zichzelf en moet elke aspirant-psychoanalyticus beginnen met een leeranalyse waarin hij of zij als analysand zichzelf aan een psychoanalyse onderwerpt. Die aspiranten zijn dikwijls misschien excentrieke gevallen, maar in principe zijn ze geestelijk gezond en lijden ze niet onder een geestelijk gezondheidsprobleem. Ook nu nog volgen sommige mensen een psychoanalyse omdat ze b.v. in het reine willen komen met hun relatie met hun ouders zonder dat zij als dusdanig psychisch “lijden”.
In de tegenwoordige socio-culturele beeldvorming van de praktijken van de psychotherapie verschijnt psychotherapie duidelijk ook als “werken aan jezelf in dialoog met of onder begeleiding van een professionele hulpverlener” naast het beeld of het concept van de “behandeling van een pathologische aandoening”. Zoals men om de gezondheid te bevorderen een dieet kan volgen of sport kan beoefenen zonder dat men eerst via een medische diagnose ziek is verklaard, zo kan men ook aan psychotherapie doen zonder dat men ‘psychisch gestoord’ of ‘geestelijk ongezond’ is verklaard. De sportbeoefening wordt weliswaar niet door het RIZIV terugbetaald maar de maatschappij spendeert wel ettelijke miljarden om de bevolking aan te moedigen en aan te sporen een sport te beoefenen.
Wijzen we er ook op dat het oud-griekse woord “therapeia” (therapie) in zijn eerste betekenis “dienst” betekent en pas in tweede instantie “bijstand, verpleging, zorg”. De therapeut is dus eigenlijk oorspronkelijk een dienaar en geen genezer. Iedereen kon iemand anders een “therapeia” verlenen: de “therapeia” was hoegenaamd geen dienst geleverd door een “iatros” (geneesheer). In de negatieve definitie van psychotherapie als de behandeling en vermindering van “lijden”, zoals b.v. vervat in het wetsvoorstel Vandenberghe en Co of het voorontwerp van minister Demotte, wordt geen recht gedaan aan de enorme diversiteit aan therapieën die momenteel aan de bevolking worden aangeboden. Herinneren we er daarenboven aan dat de Wereldgezondheidsorganisatie WHO gezondheid niet definieert als de “afwezigheid van ziekte of een handicap” maar als “een toestand van algeheel lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden". Elke professionele praktijk die de psychische component van dit welbevinden bevordert, mag dus in zekere zin als psychotherapie worden gekenschetst. En dit is wat de publieke opinie in ruime mate ook doet.
In de geneeskunde is er geen inherente associatie tussen een organisch-fysische stoornis en lijden. Een persoon kan aan een aandoening “lijden” zonder dat hij “lijdt”, b.v. in de eerste fasen van een kanker. Kan in de geneeskunde het lijden “objectief” omschreven worden als het vaststellen via onderzoek van zekere symptomen, zoals b.v. via een bloedonderzoek of een scan, zonder dat de betrokkene subjectief “lijdt”, dan is de term “psychisch of geestelijk lijden” per definitie subjectief. Zij slaat rechtstreeks op een beleving van de persoon van zichzelf als gebrekkig in één of andere zin, als gebrekkig in de zin van “ondraaglijk of toch minstens moeilijk draaglijk”. Nu is het zo dat echter ook in de sfeer van de geestelijke gezondheidszorg psychotherapie soms betrekking heeft op situaties waar de te behandelen persoon zelf geen vorm van subjectief lijden vertoont maar waar een maatschappelijke consensus bestaat om een bepaald gedrag van die persoon als onaanvaardbaar te beschouwen. Het is geweten dat veel ADHD-kinderen rilatine slikken en een psychologische begeleiding volgen niet omdat ze zelf lijden maar om hun ouders tegemoet te komen. Veroordeelde serieverkrachters en pedofielen worden b.v. als onderdeel van een voorwaardelijke invrijheidsstelling “opgelegd” een psychotherapie te volgen: zij werken mee aan deze therapie niet omdat zij geestelijk lijden onder hun stoornis maar omdat zij vinden dat zij belang hebben bij een handelen dat in overeenstemming is met de maatschappelijke normen. Kortom: de maatschappelijke praktijk laat niet toe het geheel van de psychotherapie te vatten binnen de omschrijving van de “behandeling van psychisch of geestelijk lijden”. We komen op deze kwestie terug wanneer we later zelf een definitie van psychotherapie voorstellen. Daarbij aansluitend is de vraag of het (psychisch) lijden in se negatief is. Het leven kan geen vreugde kennen als het ook geen lijden kent. We vinden het (nog altijd) normaal dat een persoon die een geliefde verliest, lijdt en rouwt en dat het sterven met lijden gepaard gaat. Er bestaat in onze moderne cultuur echter een onmiskenbare tendens om het “lijden” uit onze samenleving te bannen, de duur van de rouw steeds maar in te perken en het sterven te vervangen door de “productie van lijken” . Het is een vraag voor ethici en moraalfilosofen (en voor elk van ons als burger) of de psychotherapie moet ingezet worden om deze totale eliminatie van het lijden als onderdeel van het leven mee te helpen realiseren: dit is een hoogst belangrijke discussie maar ze gaat wel de kwestie van ons betoog te buiten. Ze geeft wel aan dat een wettelijke omschrijving van de psychotherapie als “behandeling van lijden” een ernstige toelichting vraagt.
De praktijk van de “reëel bestaande” psychotherapie laat hoe dan ook zien dat het bij psychotherapie om meer gaat dan om het inperken van lijden. Dit heeft twee belangrijke implicaties, ook voor de wetgever. Ten eerste brengt dit met zich mee dat het medische begrip diagnose in de psychotherapeutische context moet worden herzien. Naast een “medische” invulling van het begrip diagnose als het vaststellen en het benoemen van een afwijking van een “biologische” norm, in extenso een culturele norm zoals in het geval van criminele daden, moet er een strikt psychologische invulling zijn van de diagnose als een amorele beschrijving van de wijze waarop een persoon in de wereld staat, van zijn particuliere “persoonlijkheidsstructuur” in het licht van een of andere persoonlijkheidspsychologische theorie. Dit komt in principe b.v. overeen met de wijze waarop een psychoanalyticus een psychoanalyse met een analysand aanvat. Deze “psychologische” diagnose is ook geen gegeven dat aan de therapie voorafgaat en tijdens de ganse verdere therapie onveranderd overeind blijft, maar een fluctuerend oordeel dat zich kan wijzigen doorheen het vorderen van de therapie en de modificaties in de belevingswereld en het handelen van de cliënt. Of anders gezegd: is de “medische” diagnose het oordeel van een deskundige, de “psychologische” diagnose is het resultaat van een onderhandeling tussen therapeut en cliënt.
De tweede implicatie bestaat erin dat de invoeging van het woord “klinisch” bij de omschrijving van de psycholoog, seksuoloog of orthopedagoog of wie dan ook die werkzaam is in de sfeer van de geestelijke gezondheidszorg overbodig en zelfs aberrant is. Een arbeids- en organisatiepsycholoog (personeelspsycholoog) die een personeelslid begeleidt dat door tijdelijke persoonlijke moeilijkheden zijn taak niet naar behoren vervult, zal daarbij psychotherapeutische technieken gebruiken en doet onmiskenbaar aan een vorm van psychotherapie, maar werkt hij in klinisch verband? Een psycholoog die aan slachtofferhulp doet en bij de overlevenden van een ramp checkt of ze geen tekenen vertonen van een post-traumatisch stressyndroom (ptss) en deze personen desgevallend psychotherapeutisch begeleidt, werkt die in klinisch verband? Zo dachten wij ook dat de oprichting van de Centra voor Geestelijke GezondheidsZorg? o.a. tot oogmerk had de “behandeling van psychisch en geestelijk lijden” juist buiten de sfeer van de kliniek te houden. De omschrijving “klinisch” veroordeelt de psycholoog, seksuoloog of orthopedagoog of wie dan ook zijn beroepsuitoefening te kaderen in de “medische” opvatting van de diagnose en zijn cliënt te zien als een persoon met één of ander gebrek.
Ja, wat met de zeer recent opgekomen beroepen van personal coaching en mental coaching? Meer en meer beroepsbeoefenaars dienen zich op de ‘markt van welzijn en geluk’ aan onder de benaming van personal coach of mental coach? Niemand heeft precies zicht op wat die mensen allemaal doen, maar zij worden bijvoorbeeld in verband gebracht met KMO-bedrijfsleiders die hun zelfpresentatie als manager ten opzichte van hun personeel willen bijsturen of met succesrijke sportlui die op hun 35-ste bij het einde van hun sportieve carrière in een ‘zwart gat’ vallen en zich afvragen wat ze nu verder met hun leven (en hun geld) moeten aanvangen. Over welke kwalificaties beschikken die coaches? Welke opleiding en vorming hebben zij genoten? De gebruiker van de diensten van deze coaches mag terecht verwachten dat deze over een bepaalde kundigheid beschikken en zich in de omgang met hun cliënten aan bepaalde regels houden. Maar vallen zij onder de geestelijke gezondheidszorg? Als een psychoanalyticus die een cliënt begeleidt die vindt dat hij of zij in zijn of haar omgang met mensen van het andere geslacht onhandig is, aan geestelijke gezondheidszorg doet, dan is het duidelijk dat ook een personal coach die een zelfstandig ondernemer begeleidt bij de wijze waarop hij persoonlijk (niet als een manager in het algemeen) met zijn personeel denkt te moeten omgaan om zo zijn zaak tot grotere bloei te brengen, actief is op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg.
En wat met de pastorale werkers, de morele consulenten van de Centra voor Morele Dienstverlening? Wat met de consulenten van relatie- en huwelijksbureaus? En ja, wat met de officiële duiveluitdrijvers en exorcisten van de Katholieke Kerk verbonden aan de Norbertijnerabdij van Averbode? Al deze mensen hebben duidelijk meer dan eens te maken met cliënten die hun hun vorm van “psychisch en geestelijk lijden” voorleggen. En zeer velen onder hen zijn overigens psychologisch gevormd en kunnen zelfs een getuigschrift van een psychotherapie-opleiding voorleggen, maar anderen weer niet.
We willen maar wijzen op een niet onbelangrijke schemerzone tussen geestelijke gezondheidszorg in enge zin en allerlei eerbare professionele praktijken waarbij duidelijk mensen in hun geestelijk of psychisch leven worden begeleid en “behandeld”. Het gaat hierbij niet om praktijken in de privé-sfeer van de familie of de vriendenkring maar om diensten waarvoor de cliënt betaalt of waarvan de dienstverlener door de maatschappij (dus het geheel van de burgers) wordt betaald. De maatschappelijke dimensie die aan deze dienstverlening niet vreemd is, integendeel er een essentieel element van is, zou dus mogen impliceren dat de maatschappij (de wetgever) toeziet op het kader waarbinnen deze dienstverlening plaatsgrijpt. Betekent dit nu dat al deze diensten aan mensen in psychische of geestelijke nood, onder één noemer moeten worden gevat? En hoe moet binnen dit veld psychotherapie afgebakend worden tegenover niet-psychotherapie? En is bet bestaan van deze schemerzone juist geen argument om de psychotherapie te verbinden aan een “medisch” model van de diagnose?
De heterogeniteit binnen de wereld van de psychotherapie blijkt ook uit een in 2003 gepubliceerd onderzoek naar het beroepsprofiel van de Belgische psychotherapeut, onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid (dat toen ook Leefmilieu omvatte) . De in het uitgebreide onderzoek gestelde vragen hadden betrekking op de persoon van de psychotherapeut, zijn werkcontext, zijn therapeutische oriëntatie, gebruikte interventies en zijn visie op psychotherapie. De vragenlijst werd opgestuurd naar een zo representatief mogelijke steekproef van hulpverleners die zelf aangeven psychotherapeutische activiteiten uit te voeren (leden van psychotherapieverenigingen en opleidingscentra voor psychotherapie, personen vermeld onder de rubriek “Psychotherapeuten en psychoanalytici” van de Gouden Gids). Ook leden van de beroepsverenigingen waarvan een aantal leden aangeeft psychotherapeutische activiteiten te verrichten, met name orthopedagogen, seksuologen, maatschappelijk werkers, gegradueerden in de psychologie, gegradueerden in de orthopedagogie, ergotherapeuten, gegradueerden in de psychiatrische en sociale verpleegkunde en kinesitherapeuten werden in het onderzoek betrokken. Of hiermee de schemerzone van de psychotherapie (zoals reïncarnatietherapie, emotioneel lichaamswerk, rebirthing en body-mind therapie om er maar enkele te noemen) is bestreken is onduidelijk, maar ons inziens hoogstens heel partieel. In totaal kregen 5773 Nederlandstalige en Franstalige personen een vragenlijst in de bus. Van de aangeschreven psychotherapeuten stuurden 35 % (651) van de Nederlandstaligen en 14 % (304) van de Franstaligen de enquête ingevuld terug. Dit is dus een relatief smalle basis, zij het langs Nederlandstalige kant toch een vrij behoorlijk responspercentage voor een schriftelijke bevraging . In beide taalgroepen, maar vooral in de Franstalige steekproef, is er een uitgesproken overwicht aan vrouwen. De gemiddelde leeftijd is 42 jaar. Meer dan de helft van de respondenten in de totale groep zijn psycholoog, 1 op 8 respondenten is arts en ongeveer 15% hebben een opleiding als gegradueerde in de psychologie, de verpleegkunde of het maatschappelijk werk. Een aantal psychotherapeuten oefent zijn of haar beroep uit zonder basisopleiding in de menswetenschappen. Een kwart van de respondenten heeft een solopraktijk als primaire werkcontext, al zitten Nederlandstalige respondenten meer verspreid over privé-praktijken, psychiatrische en algemene ziekenhuizen en ambulante diensten voor Geestelijke Gezondheidszorg. De grote meerderheid (80 %) van de respondenten zegt een specialistische opleiding én/of een persoonlijke therapie te hebben genoten die meerdere jaren omvat. De meeste respondenten beoefenen hun werk als psychotherapeut deeltijds. Wat het conceptueel kader of de psychotherapeutische oriëntaties betreft, wijst het onderzoek aan dat in Franstalig België het psychoanalytisch denkkader veruit het belangrijkste is en de cognitief-gedragstherapeutische en cliëntgericht-experiëntiële benaderingen eerder marginaal zijn. In Nederlandstalig België zijn de verschillende oriëntaties in ongeveer gelijke mate vertegenwoordigd. Systeemtherapie is in beide landsgedeelten even populair. Van de artsen zijn de meesten psychoanalytisch en psychodynamisch georiënteerd, de gegradueerden werken voornamelijk systeemtherapeutisch, de psychologen verdelen zich over de diverse hoofdoriëntaties. Interessant zijn ook de cijfers omtrent het combineren van meerdere oriëntaties en het eclectisch en integratief werken. Slechts 28 % van de Franstalige psychotherapeuten geeft aan eclectisch te werken. Bij de Nederlandstaligen is dit 40 %. Een individuele therapie blijkt gemiddeld 43 sessies te beslaan. Meer dan de helft van de therapieën duurt wel minder dan 30 sessies terwijl een beperkt aantal zeer lang duurt (12 % boven 80 sessies).
Onze helikoptervlucht overheen de maatschappelijke realiteit reveleert hoe dan ook een hele reeks knelpunten. Vooraleer te pogen deze knelpunten te resumeren halen we eerst kort nog twee punten aan:
Het zal u doorheen onze voorstelling van de diverse psychotherapieën ongetwijfeld opgevallen zijn dat de diverse psychotherapieën elkaar niet altijd vriendelijk gezind zijn. De cognitieve gedragstherapeuten verwijten bijvoorbeeld aan de psychoanalyse dat ze elke wetenschappelijke fundering mist en de psychoanalytici (en ook anderen) slaan de gedragstherapeuten naar het hoofd dat ze door hun eenzijdige focus op uitwendig observeerbare gedragingen het bestaan van zoiets als de “psyche” ontkennen en dus eigenlijk niet aan psychotherapie doen. We besparen u de soms heftige en zelfs oorlogszuchtige vertogen die in deze discussie over de wetenschappelijkheid en de effectiviteit van psychotherapieën worden geproduceerd. De gebruiker zal hoogstwaarschijnlijk aanhalen dat deze discussie hem bitter weinig interesseert als hij maar de garantie heeft dat de diensten die hem worden verstrekt adequaat zijn en zijn probleem effectief verhelpen. Hij heeft daarbij oog voor drie aspecten:
De aspecten 2) en 3) bepalen de kosten voor de cliënt, niet alleen aan geld, maar ook aan tijd, energie en inzet. Maar ook de maatschappij of bepaalde maatschappelijke instanties hebben belangen in de discussie over de effectiviteit van de psychotherapieën. Er is een onmiskenbare druk op de psychotherapeuten om op korte termijn effecten te produceren en dus kortdurende therapieën aan te bieden. Dat is natuurlijk in het belang van de gebruiker/cliënt maar ook van de maatschappij die b.v. in geval van arbeidsongeschiktheid van de cliënt uitkeringen moet uitbetalen. In Nederland voorzien zorgverzekeraars b.v. doorgaans maar in de dekking van een reeks van 8 therapeutische sessies. Dit heeft uiteraard invloed op de keuzevrijheid van de modale cliënt die zich zal richten naar kortdurende therapieën ongeacht of deze ook het meest aangewezen zijn om zijn probleem aan te pakken én op het behandelplan van de therapeut die mogelijk minder grondig te werk zal gaan met het risico dat de cliënt hervalt in zijn aandoening of dat het onderliggend niet radicaal genoeg aangepakt probleem zich vertaalt in nieuwe symptomen.
Uit een aantal effectiviteitsstudies zou blijken dat de cognitieve gedragstherapie blijk zou geven van meer empirische evidentie dan andere psychotherapieën (en zou dus meer evidence-based zijn). Ongeacht het feit dat een aantal van deze studies zijn uitgevoerd door onderzoekers die de CGT bij voorbaat al omwille van haar “wetenschappelijke status” gunstig gezind waren, kunnen bij de effectiviteitsstudies heel wat kanttekeningen worden gemaakt. Zo is de effectiviteit van de CGT gemakkelijker vast te stellen omdat zij doorgaans uitgaat van een “objectief” observeerbare gedragsmatige onaangepastheid: als iemand zich aandient met agorafobie en het huis niet durft te verlaten, dan kan men zonder veel problemen na weken of maanden therapie nagaan of de betrokkene nu wél het huis durft te verlaten. Wanneer iemand zich echter aandient met een minderwaardigheidscomplex of aangeeft dat hij of zij een therapie wil volgen om zijn of haar persoonlijke groei te vervolmaken, is het veel moeilijker uit te maken in hoeverre het complex effectief verdwenen is en of de persoon effectief “gegroeid” is. Is een relatietherapie effectiever als een koppel in alle eensgezindheid besluit uit elkaar te gaan of als ze zich doorheen de therapie verzoenen en op een nieuwe basis starten? In een aantal gevallen valt de effectiviteit van de therapie dan ook samen met de therapietevredenheid of -satisfactie. Therapiesatisfactie en effectiviteit zijn echter niet voor iedereen in de wereld van de geestelijke gezondheidszorg synoniem. Persoonlijke en maatschappelijke effecten liggen dikwijls in elkaars verlengde maar dat hoeft niet altijd zo te zijn: een cliënt kan vinden dat een therapie hem of haar persoonlijk “verrijkt” heeft maar toch nog steeds arbeidsongeschikt zijn.
Onderzoek van het effectiviteitsonderzoek zelf (zogenaamde meta-analyses) laat doorgaans zien dat een “dodo-effect” of dodo bird verdict speelt . Alle psychotherapieën blijken effectief, ongeacht de opleiding of de theoretische of therapeutische oriëntatie van de betrokken psychotherapeut. Uit dit onderzoek blijkt dat de persoonlijke kenmerken van de therapeut en zijn manier van omgaan met de cliënt en met diens verwachtingen belangrijker zijn dan zijn al of niet “wetenschappelijke” vooropleiding of het therapeutisch referentiekader dat hij of zij beweert te volgen. Zelfs hulp door niet-professionelen blijkt effectief. Kortom: wie zich laat helpen, wordt geholpen. In sommige kringen wordt overigens in plaats van “evidence based” de notie “best practice” gebruikt als een richtlijn voor wat in functie van een bepaalde probleemstelling de meest aangewezen wijze van therapeutisch handelen is.
Laten deze paar bemerkingen volstaan om aan te geven dat een inrekening van de effectiviteit van een psychotherapie bij een eventuele terugbetaling via het RIZIV niet vanzelfsprekend is. Wij begrijpen uiteraard dat de “gemeenschap” bij het voorzien van een dergelijke terugbetaling zekere garanties wil qua therapeutische effectiviteit en dat zij daarbij niet enkel oog heeft voor persoonlijke benefits maar ook voor maatschappelijke benefits.
Voor wat betreft de democratisering van de geestelijke gezondheidszorg en dus van de psychotherapie willen we twee elementen aanhalen. In de eerste plaats is het duidelijk dat elke discriminatie van psychische aandoeningen of van aandoeningen op grond van de overweging dat ze psychisch (“ingebeeld”) zijn uit de RIZIV-reglementeringen en uit het verzekeringswezen moet verdwijnen. Hospitalisatieverzekeringen en private ziekteverzekeringen met clausules die de opname in een psychiatrische afdeling of ziekenhuis of de behandeling van psychische aandoeningen uitsluiten, zouden wettelijk verboden moeten zijn. Deze discriminatie die nu ongeveer regel is, kan op geen enkele manier gerechtvaardigd worden. Ook moet de toegang tot uitkeringen voor mensen met ziektes met een (voorlopig) ongekende etiologie zoals fibromyalgie en het chronisch vermoeidheidssyndroom (cvs) verzekerd worden. Een tweede punt betreft de democratisering van de geestelijke gezondheidszorg via de Centra voor Geestelijke GezondheidsZorg?. We hebben in een voetnoot reeds gewezen op het gevaar van een tweedeling tussen enerzijds een voor de ‘rijken’ betaalbare kwaliteitsvolle maar dure psychotherapie en anderzijds een door de Staat gesubsidieerde kwalitatief mindere geestelijke gezondheidszorg voor de ‘armen’. Uiteraard is de uitbouw van een netwerk van door de overheid erkende en gesubsidieerde cggz’s een toe te juichen project. Voor het ogenblik vinden we een cggz in omzeggens elke middelgrote en grote gemeente of stad. Daardoor is geestelijke gezondheidszorg en psychotherapie toegankelijk voor iedere burger, ook de minder begoeden: de cggz’s werken immers tegen bijzonder democratische vergoedingen (zie voorheen). Door het feit dat de cggz’s echter dikwijls jonge, onervaren en minder getalenteerde personeelsleden aantrekken (de anderen zullen eerder hun zelfstandige praktijk uitbouwen of wegtrekken naar meer lucratieve functies) bestaat het gevaar dat de kwaliteit van de aan het gewone volk aangeboden geestelijke gezondheidszorg minder hoog is. Er is echter meer. Het systeem van de cggz’s garandeert in geen enkel opzicht de therapievrijheid van de cliënt. De cliënt kan slechts genieten van die therapieën die het centrum via de kwalificaties van zijn personeel aanbiedt. Sommige centra hebben een therapeutisch min of meer gedifferentieerd personeel (b.v. één gedragstherapeut, één systeemtherapeut en één psychoanalytisch georiënteerde therapeut), maar in andere centra is die differentiatie aan de magere kant. Daarbij komt dat het Vlaams decreet bepaalt dat een multidisciplinair team op basis van het intake-gesprek door een specifiek personeelslid het behandelplan opmaakt en dit onder voorzitterschap van een psychiater. We hebben daar twee ernstige bedenkingen bij die we ook reeds in ons programma “Lentekriebels” hebben geformuleerd . Ten eerste bestaat de mogelijkheid dat de cliënt niet overtuigd zal zijn van de geheimhouding met betrekking tot de gegevens die hij of zij over zichzelf openbaart. Vermits er al zoiets bestaat als een drempelvrees t.o.v. de geestelijke gezondheidszorg, kan het feit dat de hulpverlener de verstrekte informatie doorgeeft aan een gans team ertoe leiden dat de cliënt minder snel of niet geneigd is de meest delicate en dus meest pertinente elementen van zijn verhaal vrij te geven, wat dus kan resulteren in een minder kwaliteitsvolle behandeling. Ook het feit dat een gans team van personeelsleden die de cliënt zelf niet gezien hebben en dat onder leiding staat van een psychiater die dus ook in de meeste gevallen de betrokkene niet zelf zal gezien hebben, het behandelplan bepaalt garandeert geenszins de kwaliteit van de behandeling. In principe kan het team uitpakken met een behandelplan dat geenszins met de cliënt is onderhandeld en dat ook niet overeenstemt met de doelen die hij of zij via de therapie wenst te bereiken. Het is b.v. niet aangewezen een adolescent die potentieel op weg is een artistieke ego-tripper te worden een systemische gezinstherapie aan te smeren of iemand die niet in zijn of haar verleden wenst te graven te koppelen aan een psychoanalytisch georiënteerde therapeut, wat nu in principe perfect mogelijk is. In hoeverre de Vlaamse cggz’s in hun dagelijkse praktijk functioneren zoals in het decreet is vastgelegd is echter niet uitgemaakt. Hoe dan ook het decreet bevat elementen die aanleiding kunnen geven tot een verlaagde aanbodskwaliteit.
Alles bij elkaar genomen levert ons overzicht van de maatschappelijke realiteit een ganse reeks knelpunten op. We pogen ze even samen te vatten:
Deze lijst is vermoedelijk niet exhaustief. Vooraleer te pogen deze lijst van knelpunten systematisch aan te pakken, geven we eerst een kritisch overzicht van de politieke wetgevende discussie zoals ze actueel wordt gevoerd.
In de volgende bladzijden willen wij een beeld schetsen van de politieke discussie zoals ze actueel gevoerd wordt en dit meer in het bijzonder aan de hand van:
Doorheen deze analyses zullen onze “filosofie” en basisprincipes zich meer in detail reveleren. We zullen deze bij het einde van dit hoofdstuk op een rijtje pogen te plaatsen.
Maar eerst en vooral willen we toch ook een aantal positieve en min of meer progressieve gemeenschappelijkheden van de diverse voorstellen en ontwerpen onderstrepen, die in hun memorie van toelichting aan bod komen maar die door het heen en weer slingeren van bittere verwijten doorgaans uit het oog verloren worden:
Alleen blijken de wijzen waarop diverse politieke fracties en persoonlijkheden binnen de wereld van de wetgever en hun achterban deze min of meer gemeenschappelijke punten willen vertalen in concrete regelgeving, voorlopig onverzoenbaar.
We hebben reeds gezien dat de ganse discussie rond psychotherapie begonnen is met een poging het beroep van ‘klinische psycholoog’, en later ook dat van ‘klinische seksuoloog’ en ‘klinische orthopedagoog’, een wettelijk kader te bieden voor de autonome uitoefening van hun beroep los van de voogdij van de artsen, zodat deze geestelijke gezondheidsberoepen in een duidelijke verhouding zouden komen te staan tegenover de artsen en de klinische samenwerking tussen deze twee beroepsgroepen dus zuiver en complementair zou kunnen verlopen, ontdaan van alle ambiguïteiten. We hebben ook reeds gezegd dat de eerste voorstellen, in het bijzonder de regeringsontwerpen Aelvoet-Tavernier, de kwestie van de erkenning van deze beroepen min of meer ogenschijnlijk gescheiden houdt van de regeling van de psychotherapie. Een soort splitsing wordt gemaakt tussen enerzijds ‘behandeling en begeleiding van geestelijke gezondheidsproblemen’ en ‘behandeling van psychisch lijden’ als omschrijving van een geestelijk gezondheidsberoep en psychotherapie anderzijds die gedefinieerd wordt in termen van “autonome handelingen binnen een psychotherapeutisch wetenschappelijk referentiekader teneinde het psychische lijden (…) te verwerken, op te heffen of te verminderen door het toepassen van technieken die specifiek zijn aan het referentiekader”.
Het zelfreferentiële karakter van deze definitie waarbij psychotherapie gedefinieerd wordt als dat wat “psychotherapeutisch” is, komt sindsdien in alle wetsvoorstellen voor, ook in het actuele voorontwerp Demotte dat de minister vóór het einde van de legislatuur Verhofstadt II door de ministerraad en het parlement wil laten verheffen tot een in het Staatsblad door koning Albert II ondertekende Wet. Er wordt gesproken van een “psychotherapeutisch” referentiekader (b.v. bij Aelvoet-Tavernier), van “psychotherapeutische technieken” (b.v. bij Demotte) zonder de eigenheid van dat “pyschotherapeutische” te specifiëren. Onze weliswaar gedateerde Van Dale zegt nochtans duidelijk: in de woorden van een definitie mag datgene wat gedefinieerd wordt niet voorkomen. In het voorontwerp Demotte verschijnt de psychotherapie dan als een vierde expliciet genoemde en omschreven geestelijk gezondheidsberoep. De omschrijving van deze vier beroepen is doorheen de ganse politieke discussie van 2003 tot op vandaag met het voorontwerp van wet van minister Demotte omzeggens ongewijzigd gebleven.
We zullen niet overgaan tot een bespreking van de ganse lijdensweg van de wetsvoorstellen, amendementen, etc. die op basis van of in tegenspraak met de wetsontwerpen Aelvoet-Tavernier en het wetsvoorstel Mayeur-Burgeon (zie voorheen) in de parlementaire halfronden zijn geproduceerd. Zoals gezegd kwamen de eerste ontwerpteksten uit de hoek van de klinische psychologen, de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen daarin gesteund door de Belgische Federatie van Psychologen. Deze werden naderhand, bij de indienen van de ontwerpen Aelvoet-Tavernier in het parlement, ook bijgetreden door de Vlaamse Vereniging voor Seksuologie en de Vlaamse Vereniging van Orthopedagogen. We blikken daarom op die “lijdensweg” terug vanuit het vrij eensgezind perspectief van deze beroepsverenigingen. Zij hebben het daarbij over de “twee wegen” die zijn gevolgd in de pogingen tot erkenning van de beroepen van psycholoog, seksuoloog en orthopedagoog (en van de geestelijke gezondheidsberoepen in het algemeen eigenlijk) en wie spreekt over “twee wegen” die elkaar kortsluiten, vraagt uiteraard om een “derde weg”. Deze derde weg zou dan gevonden zijn door de goede elementen van de twee “doorgelopen wegen” bijeen te brengen in de vorm van een amendement op het wetsvoorstel Vandenberghe-De Schamphelaere-De Roeck-Geerts, zoals we hierna zullen zien. We verontschuldigen ons voor het feit dat we bij deze overzichtelijke bespreking van de “drie wegen” onmogelijk alle angels en addertjes onder het gras kunnen belichten.
De eerste weg. De eerste weg die kan worden bewandeld om nieuwe gezondheidszorgberoepen te regelen is ze toe te voegen aan Koninklijk Besluit nr. 78 (KB78? genoemd) via de ‘uitzonderingsformule’ zoals voorheen ook de vroedvrouwen, de tandartsen en de kinesitherapeuten toegevoegd werden. Wat is KB78?? KB 78 is een volmachtenwet die in 1967 uitgevaardigd werd na de artsenstaking. De titel luidde toen “Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies”. Ondertussen is het aantal disciplines in de gezondheidszorg uitgebreid en luidt de titel: “Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen”. Het KB78? komt er op neer dat men eerst stelt dat de volledige gezondheidszorg het terrein is van de artsen zonder te zeggen wat geneeskunde is en dat men elke onbevoegde voor onwettige uitoefening van de geneeskunde aanklaagt (de zogenaamde negatieve definitie van de geneeskunde) waarna uitzonderingen worden gemaakt voor zekere andere beroepen. Wat zegt nu KB78? ? “Niemand mag de geneeskunde uitoefenen die niet het wettelijk diploma bezit van doctor in de genees-, heel- en verloskunde (…) Wordt beschouwd als onwettige uitoefening van de geneeskunde, het gewoonlijk verrichten door een persoon die het geheel van de voorwaarden (…) niet vervult, van elke handeling die tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting.” En dan volgen de uitzonderingen: de vroedvrouwen, tandartsen en kinesitherapeuten. In die zin zijn klinische psychologie, seksuologie, orthopedagogie en psychotherapie in al haar vormen anno 2006 eigenlijk nog altijd onwettige vormen van uitoefening van de geneeskunde. De “eerste weg” bestaat er dan in dit “gewoonlijk verrichten van handelingen” door deze beroepen te wettigen door de uitzonderingsformule te gebruiken zoals voor de tandartsen en co. Deze piste werd gevolgd in het wetsontwerp Aelvoet/Tavernier om de klinische psychologie, de klinische seksuologie en de klinische orthopedagogie te regelen. Het wetsvoorstel Vandenberghe-De Schamphelaere-De Roeck–Geerts dat hiervan een herneming is, maakt dus eveneens gebruik van de uitzonderingsformule. Zo wordt de klinische psychologie gedefinieerd als: “Zonder afbreuk te doen aan het begrip geneeskunst wordt beschouwd als uitoefening van de klinische psychologie: het gewoonlijk verrichten van autonome handelingen die tot doel hebben de preventie, het onderzoeken, het opsporen, het stellen van een diagnose van psychisch of psychosomatisch lijden bij mensen, en hun behandeling of begeleiding”. Een analoge omschrijving wordt geleverd voor de klinische seksuologie en de klinische orthopedagogie. Schematisch kan men het als volgt voorstellen: de gezondheidszorg vormt een soort kast met een aantal laden die overeenkomen met wettelijk afgebakende en erkende gezondheidsberoepen (en die dus geen onwettige uitoefening van de geneeskunde zijn) met name: arts - tandarts - vroedvrouw - ergotherapeut - verpleegkundige - kinesitherapeut - klinische psycholoog - klinische seksuoloog - klinische orthopedagoog. Voor elk van die gezondheidsberoepen kunnen dan erkenningsnormen worden vastgelegd (of zijn die reeds vroeger vastgelegd). In het wetsvoorstel Vandenberghe en Co gebeurt dit voor de drie “nieuwe” beroepen van klinische psycholoog/seksuoloog/orthopedagoog. Op die manier kunnen deze drie beroepen op een autonome wijze hun beroep uitoefenen, in volle zelfstandigheid in het bijzonder ten opzichte van artsen en psychiaters. Wel wordt in alle voorzichtigheid vermeld dat deze drie door het wetsvoorstel erkende beroepsbeoefenaars de verantwoordelijkheid dragen om de patiënt tijdig te adviseren een arts te raadplegen om de mogelijkheid van een somatische problematiek vast te stellen of uit te sluiten. De drie beroepen van klinische psycholoog, klinisch seksuoloog en klinisch orthopedagoog krijgen dan elk hun eigen Nationale Raad die de Minister van Volksgezondheid kan adviseren met betrekking tot de materies die deze beroepen aangaan. Het onderschrijven van deze eerste weg wordt doorgaans pragmatisch geargumenteerd. De eerste weg laat toe een autonome beroepsuitoefening te waarborgen en duidelijke erkenningsnormen te formuleren. Zij voorziet bovendien in organen (de Hoge Raden voor de Klinische Psychologie, resp. Seksuologie en Orthopedagogie) waardoor deze nieuwe gezondheidsberoepen vertegenwoordigd zijn binnen de structuren van de gezondheidszorg en zelf vorm kunnen geven aan de verdere ontwikkelingen in hun specifiek beroepsgebied. Voor de psychologen, seksuologen en orthopedagogen als academische beroepen volstond de erkenning van hun onafhankelijk werkveld: zij waren zeker in den beginne helemaal geen vragende partij voor een regeling van de geestelijke gezondheidszorg in haar geheel. Via hun contacten in de universitaire wereld en hun (dikwijls) persoonlijke lobbyistische banden met zekere sociale middens (vooral in Vlaanderen) konden zij hun stempel drukken op de eerste wetsontwerpen en op het wetsvoorstel Vandenberghe en Co (ingediend tenslotte door vier Vlamingen, waarvan 1 zelf psycholoog en 2 zelf rechtstreeks professioneel verbonden met de academische wereld, en onderschreven door voornamelijk Vlaamse beroepsverenigingen en belangenorganisaties). Wij, Netwerk Psychiatrie en Samenleving, vinden echter dat een regeling van een onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg (het werkveld van de drie academische beroepen) wezenlijk niet prioritair is en opgenomen moet zijn in een globaal wettelijk kader voor de gehele geestelijke gezondheidszorg en de psychotherapie in het bijzonder. Wij volgen natuurlijk wel volledig de psychologen wanneer ze stellen dat artsen die slechts een paar cursussen hebben gevolgd over psychologische en psychotherapeutische vakken, niet zonder meer bevoegd kunnen zijn om de psychologie en aanverwante professionele praktijken uit te oefenen terwijl de Wet dit reeds veertig jaar ontzegt aan die beroepen die specifiek op dat vlak gespecialiseerd zijn. “Als de nieuwe beroepen volwaardig erkenning, bevoegdheden en bestuursorganen krijgen, dan is het aan hen om hun toegevoegde waarde te bewijzen,” zo staat te lezen in de argumentatie pro “eerste weg” op de website van de Derde Weg. De weg van de uitzonderingsformule voorziet inderdaad in de mogelijkheden voor een reglementering van de “nieuwe beroepen” die garanties biedt voor een volwaardige en autonome beroepsuitoefening. Maar ons inziens moet de Wet deze garanties voorzien binnen een kader waar alle geestelijke gezondheidsberoepen of praktijken hun plaats en erkenning vinden. Argumenten om de “eerste weg” af te wijzen, zijn meestal van principiële aard. Zo wordt betoogd dat als de artsen respect willen voor hun zeven jaar durende academische studies, zij ook respect moeten kunnen opbrengen voor andere academische opleidingen in de geestelijke gezondheidszorg. De medische wereld kan niet langer volhouden dat zij zonder enige volwaardige studie-inspanningen alle kennis en vaardigheden zouden hebben meegekregen waarvoor andere gezondheidszorgers vijf en meer jaar universitair onderwijs hebben moeten volgen. De vigerende wetteksten moeten duidelijk stellen dat artsen niet beschikken over alle competenties die bij de geestelijke gezondheidsberoepen wel aanwezig zijn. Een nog principiëler argument is dat als men de gezondheidszorg wil uitbouwen op basis van een bio-psycho-sociale driepikkel, het psychologische luik of het luik geestelijke gezondheidszorg een volwaardige zelfstandige poot moet zijn. De geestelijke gezondheidsberoepen moeten anders gedefinieerd worden dan als een werkveld binnen het gebied van de (in wezen somatische) geneeskunde. De uitzonderingsformule wordt dus principieel afgewezen omdat de voorgestelde regelgeving voor de toevoeging van de geestelijke gezondheidsberoepen teveel blijft hangen in de medische context.
De tweede weg. De “tweede weg” komt in haar essentie neer op het creëren van een afzonderlijke sector van de geestelijke gezondheidszorg die niet in functie van of in referentie tot de geneeskunde wordt gedefinieerd. De “tweede weg” heeft zijn grondvorm in het voorheen reeds genoemde wetsvoorstel Mayeur-Burgeon van maart 2002, later hernomen als het wetsvoorstel Mayeur-Burgeon-Lambert van 3 maart 2004. Daar zowel Mayeur als Burgeon en Lambert leden zijn van de Franstalige Parti Socialiste, wordt de “tweede weg” op de Vlaamse websites van de klinische psychologen soms voorgesteld als de PS-positie. Een voorstel met ongeveer dezelfde strekking maar beperkter van reikwijdte en minder expliciet in zijn afbakening van de sector van de geestelijke gezondheidszorg werd op 29 september 2003 ingediend door Muriel Gerkens van ECOLO. De tegenstelling eerste vs. tweede-weg heeft inderdaad een communautair tintje maar heeft niets met de PS van doen maar met zekere andere kenmerken en dus gevoeligheden van de beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg en psychotherapie in het Franstalig landsgedeelte, zoals is gebleken in de hier reeds voorgestelde studie van het beroepsprofiel van de psychotherapeuten in België. Het gaat echter om procentuele verschillen tussen psychotherapeutische stromingen en psychologische denkrichtingen die of in Vlaanderen of in het Zuiden van het land meer voorkomen maar die hoe dan ook in alle gemeenschappen en regio’s vertegenwoordigd zijn. De communautaire tegenstelling verbergt dus een tegenstelling qua visies op de geestelijke gezondheidszorg: in Vlaanderen ligt het accent meer op de “gedragswetenschappelijke” inbreng van de universiteiten; in Wallonië en Brussel is de subjectgerichte en psychoanalytische visie eerder dominant. De “tweede weg” heeft haar inspiratie gezocht bij de reglementering die in 1999 werd uitgewerkt voor de niet-conventionele praktijken (zoals reeds gezegd: homeopathie en co). In de Wet van 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen staat geschreven: “niet-conventionele praktijk: het gewoonlijk verrichten van handelingen die tot doel hebben de gezondheidstoestand van een menselijk wezen te bevorderen en/of te bewaken, met inachtneming van de in deze wet opgenomen voorschriften en voorwaarden”. Er wordt hier dus geen regeling gezocht via de ‘uitzonderingsformule’, maar naast de geneeskunde wordt een nieuw soort praktijk gedefinieerd. Vandaar dat de “tweede weg” spreekt van een toevoeging van een nieuw Hoofdstuk III aan het KB78?, waarbij naast de geneeskunde en de niet-conventionele praktijken een derde soort praktijk wordt afgebakend, namelijk ‘de geestelijke gezondheidszorg’. Deze denkpiste wordt in grote mate overgenomen in het voorontwerp van wet van minister Demotte dat in 2006 werd publiekelijk gemaakt en dat we straks in extenso zullen ontleden. Mayeur-Burgeon-Lambert stellen dan volgende omschrijving voor: “Onder «uitoefening van een beroep in de sector van de geestelijke gezondheidszorg» wordt verstaan de gebruikelijke verrichting van autonome handelingen inzake preventie, onderzoek, opsporing, diagnosestelling, verzorging en begeleiding van lijden van psychische oorsprong of van psychisch lijden dat verband houdt met een somatische aandoening. Die uitoefening impliceert, zo nodig en zo de patiënt daar om verzoekt, een samenwerking tussen de diverse beroepsbeoefenaren die in de gezondheidszorg actief zijn”. Deze nieuwe soort praktijk zou dan uitgeoefend worden door psychiaters, klinische psychologen, klinische seksuologen, klinische orthopedagogen, psychotherapeuten en een reeks assistenten in de geestelijke gezondheidszorg zoals psychiatrische verpleegkundigen, psychologisch assistenten, sociaal assistenten, logopedisten, psychomotorisch therapeuten, enz. Binnen een soort kaderwet kunnen dan alle beroepen worden gereglementeerd die actief zijn op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg. Worden hier evenwel uitgesloten de artsen, dus ook de huisartsen, vermits die onder Hoofdstuk I van KB78? vallen. Verder wordt, zoals de website van de Derde Weg het formuleert, “ook enorm veel ruimte gegeven aan de beroepsverenigingen terwijl het belang van de universiteiten in de opleidingen ondergraven wordt”. Of minder denigrerend gezegd: de “tweede weg” erkent de rechten van niet-academische beroepsgroepen en staat eerder kritisch tegen een “wetenschappelijke psychologie” waarvan de inzichten, zoals de neurofilosofen laten zien, meer en meer gesteund zijn (b.v. op het vlak van de psychologie van de emoties en het sociaal gedrag) op de studie van biologisch aan ons verwante zoogdieren zoals ratten, schapen en diverse soorten van rhesusapen. In het verlengde daarvan stellen wij de vraag of de academische universitaire opleiding meer dan de hogeschoolopleiding garant kan staan voor de vorming van voor de gebruiker van de geestelijke gezondheidszorg dikwijls centraal staande “vaardigheden” van de beroepsbeoefenaar als daar zijn empathie, inlevingsvermogen, betrokkenheid en communicativiteit: m.a.w. het “aanvoelen van de subjectiviteit van de cliënt”. Psychotherapie en het uitoefenen van een geestelijk gezondheidsberoep is meer, veel meer dan het toepassen van een algemeen kennisgeheel of arsenaal van “psychotherapeutische technieken” op een zich aandienende individuele casus. Ook in die zin verschilt de geestelijke gezondheidszorg van de geneeskunde en verdient zij in ons inziens een aparte wettelijke benadering. En vermelden we terloops nog maar een wezenlijk verschil tussen geestelijke gezondheidszorg en geneeskunde: in de geneeskunde beoogt de arts de oorspronkelijke gezondheidstoestand te herstellen, terug te keren naar de zogenaamde status quo ante. In de geestelijke gezondheidszorg is dit niet het geval: het “herstel van de geestelijke gezondheid” is altijd een stap naar een ander functioneren als menselijk wezen, zelfs bij zoiets als de behandeling van een posttraumatisch stresssyndroom: een vrouw die verkracht is geweest en daarbij een ptss heeft “opgelopen” wordt nooit meer de vrouw van voorheen en dat is precies ook de “bedoeling” van de therapeutische behandeling van haar ptss . Zo’n veranderingsproces kan zich natuurlijk ook voordoen bij een kankerpatiënt die geneest van zijn ziekte, maar deze persoonlijke verandering is nooit het resultaat van de geneeskundige behandeling zelf. De “academici” die de “tweede weg” bestrijden, verwijten de personen die deze “tweede weg” bewandeld willen zien dat zij “via deze weg mogelijkheden krijgen voor beroepsuitoefening binnen de geestelijke gezondheidszorg terwijl dit via de eerste weg moeilijker zou geweest zijn”. Ze “proberen mee te genieten van een regeling waarin ook de klinische psychologen hun wettelijke regeling moeten vinden”. Zij wijzen er (wel terecht) op dat de “tweede weg” beroepen vernoemt die niet worden gereglementeerd en slordig worden gedefinieerd en volgens de “academici” worden deze beroepen enkel vermeld om ze zo toegang te geven tot de psychotherapie: “heel het ontwerp staat uiteindelijk in functie van het verlenen van toegang tot de psychotherapie in handen van psychotherapieverenigingen”. M.a.w. de niet-academici zouden maar een stelletje onbevoegden zijn die op een onwelvoeglijke manier toegang willen krijgen tot een beroep in de sector van de geestelijke gezondheidszorg. Of zoals de website van de Derde Weg hen omschrijft: “Dat zijn in grote mate psychotherapeuten die geen academisch basisberoep hebben, of zelfs geen basisberoep in de gezondheidszorg, verder ook opleidingsinstanties en beroepsverenigingen die belangen hebben in de markt van de therapieopleiding”. Kortom: hier wordt, door een verwijzing naar kwakzalvers, gesuggereerd dat de “markt” van de psychotherapie voorbehouden moet worden voor mensen met een academische opleiding, en dan nog meer bepaald een academische opleiding als psycholoog, seksuoloog of orthopedagoog. Wij verwerpen volkomen deze gedachte dat de universitaire opleiding de norm zou moeten zijn voor een opleiding tot een erkend beroep in de geestelijke gezondheidszorg of voor de psychotherapie-opleiding, en dit om twee fundamentele redenen: 1. zoals reeds aangehaald: een academisch-wetenschappelijke opleiding is op zich geen enkele garantie voor het bezit van essentiële psychotherapeutische vaardigheden en bekwaamheden. De praktijk wijst inderdaad uit dat veel gedegen academische psychologen als therapeut jammerlijk falen. 2. de wetenschappelijke psychologie aan de universiteiten verwordt de laatste decennia meer en meer tot een subdiscipline van de neurosciences, brain sciences en cognitive sciences waarbij het authentiek psychische en sociale volledig dreigt te verdwijnen binnen een neurogenetisch reductionisme, een tendens die nog wordt versterkt doordat een trendy wetenschapsjournalistiek ons bedelft onder berichten dat zelfs onze keuze voor Coca versus Pepsi in de “informatie” van ons genoom zou verankerd zitten. De tegenstanders van de “tweede weg” benadrukken steeds dat als men de gezondheidszorg wil ophangen aan een bio-psycho-sociale driepikkel, men dan dus niet moet terug grijpen naar een cartesiaans model van lichaam en geest, een “voorbijgestreefd concept van opsplitsing van ziel en lichaam”. “Descartes is reeds in 1650 overleden. Er zijn ondertussen modernere en meer geïntegreerde visies op de mens.” Zo wordt geschreven, wat meteen al bewijst dat men Descartes niet goed gelezen heeft (want Descartes is wel wat meer dan een “niet-geïntegreerde splitsing” van ziel en lichaam) en dat men niet goed op de hoogte is van de tradities en de avant-gardes van de hedendaagse filosofie (die wat meer is dan louter sciëntistische wetenschapsfilosofie, overigens maar één “stroming” in de wetenschapsfilosofie). Reeds Aristoteles ging uit van een onderscheid tussen een biologisch leven (“naakt leven”, zoè) en een gekwalificeerd “gekleed” politiek leven (bios, het leven van een burger dus die op zoek is naar het “goede leven”) en het hoog houden van dit onderscheid tussen naakt en gekwalificeerd (psychosociaal) leven is nog altijd één der hoofdbetrachtingen van het Westers humanisme (zelfs al neemt dit humanisme meer en meer de vorm aan van een posthumanisme). De lichamelijkheid van de mens als sprekend subject en als historisch-maatschappelijk-cultureel wezen is niet zo maar terug te brengen tot een dierlijke lichamelijkheid, en dit geldt ook voor de hersenen. Er moge aan herinnerd worden dat Auschwitz precies het sociale experiment was waarbij de nazi’s gekwalificeerd leven herleidden tot naakt biologisch leven. Het onderscheid “lichaam”/”ziel” ligt overigens aan de basis van het ganse probleem waarvoor de wetgever met betrekking tot de regelgeving van de geestelijke gezondheidszorg staat, nl. waarom artsen niet bevoegd zijn om psychische problemen aan te pakken. Artsen houden zich letterlijk bezig met het “naakte leven” (we ontkleden ons bij de arts en hij onderzoekt ons lichaam), niet met ons “gekleed” leven: daarover hebben artsen gewoonlijk weinig meer te zeggen dan een café-vriend met een dosis levenservaring en levenswijsheid. Let wel: het “naakte leven” valt niet samen met onze (culturele) lichamelijkheid: wat wij als “gekwalificeerd leven” met ons lichaam doen (sporten, fitness, body building, zonnebank, tatoeage, piercing, enz.) daar heeft geen arts wat dan ook mee te maken. Natuurlijk moet erover gewaakt worden dat de kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg en de psychotherapie gewaarborgd wordt. We hebben echter reeds gezegd dat de oplossing van de psychologen die erin bestaat zichzelf een kwaliteitslabel te geven, ons niet kan overtuigen. Hoe moet kwaliteit gegarandeerd worden? De psychoanalytici die eerst achter het ontwerp van de “tweede weg” leken te staan, hebben hun steun opgezegd omdat ze bang zijn de controle over hun eigen wijze van vorming en opleiding te verliezen. Kunnen we erop betrouwen dat de psychoanalytici zelf in staan voor de kwaliteitsbewaking van hun opleiding? Wij menen van wel: zij hebben het reeds een eeuw gedaan, zij hebben een eeuw lang mensen begeleid bij hun persoonlijkheidsontwikkeling en het bijsturen van pathologische particulariteiten en zij hebben als geen ander reeds meer dan een eeuw lang ons denken over menselijke activiteiten en praktijken beïnvloed. Die prestatie kan niet anders dan aangeven dat de psychoanalyse een zekere kwaliteit te bieden heeft. Mogen anderen vinden dat hun therapie moet steunen op academische kennis van de wetenschappelijke psychologie? Uiteraard! Maar zichzelf presenteren als een soort exclusieve garantie voor kwaliteit lijkt ons bijzonder misplaatst. Dat er onvoldoende kwaliteitswaarborgen zijn door het “weren” van academische benadering en opleiding, is misleidend: de “tweede weg” weert de academie niet, ze plaats ze alleen niet op een piëdestal. De klinische psychologen (en de seksuologen en orthopedagogen) werpen ook op dat de “tweede weg” door haar dubbelzinnige formulering geen autonome beroepsuitoefening verzekert. Doordat de geestelijke gezondheidsberoepen alle samen worden gezet in één Nationale Raad verliezen ze de greep op de verdere uitbouw van hun eigen beroep. Dit is ongetwijfeld juist. Maar psychologen moeten o.i. leren hun vraag naar de erkenning van hun professionele autonomie los te koppelen van hun ermee verbonden vraag naar erkenning van hun professionele superioriteit in de sfeer van de geestelijke gezondheidszorg en psychotherapie of van hun vraag naar erkenning dat hun diploma een geprivilegieerde toegang zou bieden tot de psychotherapie. Ook ergotherapeuten, maatschappelijke werkers, verpleegkundigen, etc. hebben recht op hun vorm van professionele autonomie. Met gans ons betoog willen wij dus geenszins suggereren dat alles koek en ei is met de “tweede weg”. Want er stelt zich natuurlijk wel een probleem voor de artsen, in het bijzonder voor de huisartsen en de psychiaters die uitgesloten worden als geestelijke gezondheidszorgers. De huisartsen stellen terecht de vraag waarom b.v. de ergotherapeuten en de logopedisten een plaats krijgen in de geestelijke gezondheidszorg en zij niet. Want “ondertussen zullen wij wel uit ons bed gebeld worden voor een crisissituatie, terwijl de patiënt dan een paar weken mag wachten op een afspraak bij een geestelijke gezondheidszorger”. Zij wijzen erop dat een groot percentage van de artsenconsultaties betrekking heeft op een psychische problematiek. In de realiteit van het dagelijkse bestaan beschouwen de mensen de huisarts als een geestelijke gezondheidszorger en zelfs als de geestelijke gezondheidszorger bij uitstek: uit een relatief recente enquête van Test Aankoop bij 3.000 Belgen bleek dat 70% in de loop van de laatste drie jaar hulp had gezocht voor emotionele en/of psychologische moeilijkheden . In de meeste gevallen hebben ze zich eerst tot hun echtgenoot of partner gewend, maar ook tot collega’s en vrienden. Slechts een kwart van hen die getuigden dat ze recent emotionele moeilijkheden hadden, heeft een beroep gedaan op professionele hulp. Nagenoeg de helft van hen wendde zich tot zijn of haar huisarts. Psychologen werden na huisartsen het meest geraadpleegd, meer dan psychiaters. De wetenschappelijke waarde van de enquête is misschien beperkt, maar de cijfers zijn toch bijzonder relevant. De (huis)arts kan dus niet buiten gesloten worden uit de wereld van de geestelijke gezondheidszorg. Maar dan moeten die artsenberoepen die reeds gereglementeerd zijn onder de geneeskunde nu opnieuw gereglementeerd worden onder de geestelijke gezondheidszorg met overlappingen en mogelijk nieuwe kunstmatige scheidingslijnen. “Als men dan heel de geestelijke gezondheidszorg terug openstelt voor de artsen, waarom maakt men het dan eerst zo ingewikkeld om een afzonderlijke praktijk te definiëren?” Men kan m.b.t. de “tweede weg” ook gewagen van een juridische inconsistentie: in Art2 van KB78? wordt gesteld dat wie gezondheidszorgen toedient en geen arts is onwettig de geneeskunde beoefent en in hetzelfde KB gaat de “tweede weg” dan stellen dat dergelijke handelingen wel mogen gesteld worden door niet-artsen en dit zonder vermelding dat het om een uitzondering gaat. Die inconsistentie is natuurlijk te wijten aan het feit dat we voor beide sectoren, de medische en de geestelijke gezondheidssector, hetzelfde woord gezondheid gebruiken en dat de filosofie waarmee de geestelijke gezondheidszorg wordt benaderd, een kopie is van het zogenaamde medisch model.
De derde weg Omdat zij deze tweede weg niet werkbaar en niet wenselijk achten hebben een aantal groepen uit de gezondheidszorg, in samenwerking met een paar parlementairen een “derde weg” uitgewerkt. De “derde weg” wil een compromis zijn van de goede punten in de twee eerste wegen: zij pretendeert een volwaardige toevoeging van de “nieuwe” geestelijke gezondheidsberoepen voor te stellen, maar op zo’n wijze dat “alle beroepen de mogelijkheid hebben om op een werkbare wijze vanuit een evenwichtig bio-psycho-sociaal model multidisciplinair samen te werken aan een geïntegreerde gezondheidszorg”. Deze weg wordt gevonden via een positieve definitie van de geneeskunde. Wanneer de uitoefening van de geneeskunde in KB78? niet negatief (door uitsluiting van niet-artsen) maar positief wordt bepaald (door het specifieke domein van de geneeskunde te benoemen), heeft men geen behoefte meer aan de “uitzonderingsformule” van de “eerste weg” en moet men ook geen nieuw soort praktijk definiëren zoals in de “tweede weg”. De “derde weg” stelt voor gewoon alle beroepen parallel naast elkaar op te sommen, met telkens de vermelding van hun erkenningsvoorwaarden en van hun bevoegdheden. Dit is een werkwijze die blijkbaar ook in Nederland wordt aangewend. Soms zullen bepaalde handelingen voorkomen bij twee beroepsgroepen, maar bij positieve definities leiden overlappingen niet tot juridische inconsistenties. Dit is een aanlokkelijk voorstel wanneer het waarborgen biedt voor professionele autonomie én professionele ontplooiing. De vraag is natuurlijk welke die beroepen allemaal zijn die zo opgesomd moeten worden. Teveel psychologen en co van de “Derde Weg” willen dat beperkt zien tot klinisch psycholoog, seksuoloog en orthopedagoog. Er moet ook over gewaakt worden dat beroepen niet opgesloten zitten in hun eigen definitie en erkenningsvoorwaarden. We stellen dan ook de vraag of de corporatistische en beroepsprotectionistische aanpak van de Derde Weg wel zo wijs is. En de wetgever moet wijsheid betrachten. De seksuologen zouden bijvoorbeeld kunnen bedenken dat hun beroep hooguit 20 à 25 jaar bestaat en het is kunnen ontstaan juist omdat er geen verstikkende regelgeving was. Mogelijk ontstaat er in de nabije toekomst zoiets als drug-oloog. En wie zal eventueel binnen 5 à 10 jaar bepalen of iemand zich een deep brain stimulator tegen depressie of angst in de hersenen mag laten inplanten? Want niet alle neurowetenschappers zijn arts, psycholoog, seksuoloog of orthopedagoog! We verzetten ons weliswaar niet tegen een wettelijke erkenning van beroepen maar men moet wel zo wijs zijn daar de grenzen en beperkingen van in te zien en te beseffen dat men naast beroepsbeoefenaar ook nog mens en burger is. Een bijkomend aspect is, zoals de Derde Weg ten volle erkent, dat het positief opsommen van alle wettelijke gezondheidsberoepen (incluis dus de geestelijke) opnieuw het probleem opent van de efficiënte uitsluiting van onbevoegden en het beschermen van de gebruiker (de “maatschappij”) tegen die onbevoegden. De Derde Weg ziet een dubbel probleem: - bescherming tegen personen die geen gezondheidszorgberoep mogen uitoefenen. - bescherming tegen incompetentie bij de gezondheidszorgers zelf. Daarom stelt de Derde Weg voor om twee bepalingen in te voegen bij het begin van KB78?. Het eerste verbiedt het verstrekken van gezondheidszorgen van welke aard ook aan personen wiens beroep niet geregeld is via KB78? of via de Wet betreffende de niet-conventionele praktijken. De tweede bepaling stipuleert dat elke beoefenaar van een gezondheidsberoep een patiënt moet adviseren een andere terzake competente gezondheidszorger te raadplegen wanneer de gezondheidsproblematiek waarvoor de tussenkomst wordt gevraagd de grenzen van het eigen competentiegebied overschrijdt. Of daarmee de gebruiker beschermd is tegen kwakzalvers en zwendelaars die met één of andere psycho-praktijk als benaming van hun diensten mensen in psychische nood misleiden en oplichten, is zeer de vraag. Wij menen van niet. Het realiseren van deze “derde weg” zou dan kunnen via een afzonderlijk wetgevend initiatief. Het kan volgens de partizanen van de Derde Weg evenwel sneller via een paar amendementen op het wetsvoorstel Vandenberghe-De Schamphelaere-De Roeck-Geerts. Deze amendementen werden door senator Lionel Vandenberghe ingediend op 1 maart 2006. Zij omvatten de twee zo even genoemde bepalingen en de erkenning van de geneesheren (in positieve en niet negatieve zin), de vroedvrouwen, de tandartsen, de kinesitherapeuten (dit zijn de vroegere “uitzonderingen”), de klinische psychologen, de klinische seksuologen en de klinische orthopedagogen (de “nieuwe beroepen”). Dit al of niet als een compromis tussen de “eerste weg” en de “tweede weg” voorstellen is natuurlijk een kwestie van woorden. Maar - en we zetten onze bril op - wij lezen hier toch niets meer dan een andere manier om enkel en uitsluitend het beroep van klinische psycholoog, seksuoloog en orthopedagoog wettelijk te laten erkennen als geestelijk gezondheidsberoep en deze beroepen dus een monopolie te geven voor wat betreft de “behandeling en begeleiding van geestelijk en psychisch lijden”. De bereiders van de Derde Weg zeggen wel dat binnen de nieuwe structuur van de gezondheidszorg ook de weg geëffend wordt voor andere beroepen die actief zijn in de gezondheidszorg zoals o.a. de maatschappelijk assistenten en de assistenten in de psychologie en dat ook deze beroepsgroepen er goed aan zouden doen voorstellen te formuleren voor de wettelijke regeling van hun beroep en van de “eventuele bijzondere beroepstitels die ze daarna kunnen behalen”. Maar Vandenberghe en Co vinden blijkbaar dat zij als wetgevers enkel universitaire beroepen moeten regelen. Een regeling van de geestelijke gezondheidszorg zoals ze werkelijk bestaat, zowel in Vlaanderen, Brussel als Wallonië, wordt door hen en de aanhangers van de Derde Weg niet geboden. We kunnen de Derde Weg b.v. contrasteren met de aanpak van de Vlaamse regering die in haar Decreet op de Geestelijke Gezondheidszorg (zie voorheen) bepaalt dat een cggz de hulpvrager interdisciplinair “benadert (…) vanuit psychiatrische, psychologische, agogische en sociale disciplines” en dat de respectievelijke disciplines in het team van het cggz moeten vertegenwoordigd zijn. Al vinden wij dat men niemand kan verplichten zich interdisciplinair te moeten laten benaderen, het Decreet bepaalt geen monopolies en hiërarchieën (al stelt het Decreet dat het team moet voorgezeten worden door een psychiater). Samengevat is het dus bijzonder spijtig dat de verdedigers van de edele academische beroepen van de geestelijke gezondheidszorg blijkbaar geen maatschappelijke verantwoordelijkheid willen opnemen en niet begaan zijn met de sociale dimensies van de problematiek. De Derde Weg is eigenlijk bitter weinig meer dan een dekmantel van de corporatistische belangen van de beroepsvereniging van de klinische psychologen (en van diegenen die hun opleiding verzorgen).
De Derde Weg vertrekt in de kwestie van de psychotherapie van twee vragen die ze ook volmondig beantwoordt:
Afzonderlijk beroep of specialisme? De Derde Weg gaat ervan uit dat psychotherapie verdere bekwaamheden vereist van iemand die reeds gezondheidszorger is. Psychotherapie is één van de mogelijke taken van een gezondheidszorger. De verschillende gezondheidsberoepen (die de Derde Weg erkend wil zien) verschillen duidelijk in basisopleiding. Dus, wordt gezegd bij de Derde Weg, dé psychotherapeut als afzonderlijk beroep bestaat niet. Er is immers geen uniforme basisopleiding van al wie in aanmerking komt om zich in de psychotherapie te bekwamen. De Derde Weg volgt zeer strikt het advies 7855 van de Hoge Gezondheidsraad (“Psychotherapieën: definities, praktijk, erkenningsvoorwaarden”, zie voorheen). Dit advies stelt dat psychotherapie een specialisme is van een aantal basisberoepen uit de gezondheidszorg. De Hoge Gezondheidsraad adviseert in concreto dat psychotherapie een bijzondere beroepstitel is van een gezondheidszorgberoep en dat de opleiding gezien de noodzakelijke “wetenschappelijke onderbouw” en de “complexiteit van de evaluatie van de psychotherapeutische praktijk” minimaal het master niveau haalt. Ook de European Federation of Psychologists’ Associations (EFPA) waarvan door de Derde Weg beweerd wordt dat ze 200.000 leden vertegenwoordigt , zou de psychotherapie zien als een bijzondere beroepstitel. De Derde Weg besluit: psychotherapie is een bijzondere beroepstitel, een titel dus van iemand die reeds een wettelijk erkende gezondheidsberoepstitel heeft.
Een regeling van de psychotherapie via het systeem van bijzondere beroepstitels zou dus veronderstellen dat de beroepen die zich kunnen vervolmaken in de psychotherapie, ingeschreven zijn in KB78?. Dit is reeds zo voor de beroepen die nu al in KB78? staan en het zal zo zijn voor de geestelijke gezondheidsberoepen die voorzien zijn in het Wetsvoorstel Vandenberghe en Co met zijn amendementen (wanneer dit wetsvoorstel natuurlijk door het parlement gestemd wordt). Noodzakelijk is vervolgens dat er per gezondheidsberoep, via een KB een lijst opgemaakt of gewijzigd wordt waarin, naast andere mogelijke bijzondere beroepstitels, de bijzondere beroepstitel van psychotherapeut vermeld wordt. Daarop, zo stelt de Derde Weg dus voor, wordt er per beroep een ministerieel besluit opgemaakt met de erkenningscriteria voor de dragers van de bijzondere beroepstitel en voor hun opleidingsinstanties. In de daartoe reeds voorgestelde wetteksten werd er zorg voor gedragen dat wie kandidaat is voor een psychotherapieopleiding, voorafgaand aan de eigenlijke psychotherapieopleiding, zes maanden stage of gesuperviseerde tewerkstelling heeft gehad in het veld van de psychologische begeleiding. Een Nationale Raad voor de Psychotherapie die noodzakelijk is binnen een denkpiste waarin een afzonderlijk beroep van psychotherapeut wordt erkend, is niet nodig als de psychotherapie een bijzondere beroepstitel is: de nood aan deze bijkomende Nationale Raad vervalt. Tenslotte voorziet de Derde Weg dat de psychotherapieopleiding en het pakket van bijkomende vakken voor bepaalde groepen wordt gegeven of dient erkend te worden door een universitaire faculteit. Daarmee verwijst de Derde Weg naar de criteria die in het psychotherapie-wetsontwerp Aelvoet-Tavernier van 14 januari 2003 naar voren werden geschoven, met de beruchte lijst van 13 (universitaire) vakken. Dit wetsontwerp schreef dat de erkenning voor de uitoefening van de psychotherapie onderworpen moet zijn aan drie voorwaarden (die door de Hoge GezondheidsRaad? in haar advies van 2005 quasi letterlijk overgenomen worden) :
1. houder zijn van een diploma dat een opleiding bekroont die in het kader van een voltijds hoger onderwijs minstens drie studiejaren omvat, aangevuld met een universitaire opleiding die minstens de volgende disciplines omvat: antropologie; ontwikkelingspsychologie; psychodynamische psychologie; leerprocessen; neurowetenschappen; algemene ziekteleer; inleiding in de psychofarmacologie; psychopathologie en psychiatrie; algemene psychodiagnostiek; klinische psychodiagnostiek; psychologische consultatievaardigheden; inleiding tot de psychotherapeutische methoden; beroepsethiek. 2. een klinische stage in de geestelijke gezondheidszorg hebben volbracht die qua tijdsduur equivalent is aan 6 maanden voltijds; 3. een opleiding in de psychotherapie hebben gevolgd die ten minste een doorgedreven theoretische en technische opleiding in één van de psychotherapeutische referentiekaders omvat, met inbegrip van een persoonlijk didactisch therapeutisch proces, alsook een proces van supervisie, gesteund op een psychotherapeutische stagepraktijk en een geschreven eindwerk; de bovengenoemde opleiding tot psychotherapeut moet regelmatig gespreid worden over tenminste drie jaar en moet tenminste 500 contacturen omvatten met inbegrip van een persoonlijk didactisch therapeutisch proces, cursussen en supervisie. De psychotherapeutische referentiekaders zijn gebaseerd op volgende op empirische evidentie gefundeerde theorieën :
Het voorgaande lijkt allemaal heel clean en “logisch”, eens men de basisuitgangspunten accepteert. Welke zijn die basisuitgangspunten?
De Derde Weg stelt in zijn zuivere vorm dat het voor een aspirant-psychotherapeut niet voldoende is over bepaalde vaardigheden te beschikken en aanleg te hebben voor het beheersen van zekere technieken of professioneel praktisch actief te zijn in een domein van de geestelijke gezondheidszorg of een domein dat er nauw bij aanleunt (b.v. counseling of “coaching”). Nee: hij of zij moet reeds een wettelijke erkende beroepstitel hebben van gezondheidszorger. Voor de Derde Weg betekent dit dus dat alleen artsen, klinisch psychologen, seksuologen en orthopedagogen (en vroedvrouwen, tandartsen, kinesitherapeuten, plus de niet-conventionele homeopaten en co) zouden kunnen dingen naar de bijzondere beroepstitel van psychotherapeut, vermits zij alleen als gezondheidsberoepen zijn erkend. En dan nog op voorwaarde dat de bijzondere beroepstitel van psychotherapeut in hun erkenningsreglementering is voorzien.
Dat wil niet meer noch minder zeggen dat de gegradueerden maatschappelijk werk, verpleegkunde en anderen die via een psychotherapieopleiding (omzeggens steeds één van de vier door Aelvoet-Tavernier en de Hoge GezondheidsRaad? genoemde “referentiekaders”) nu in de praktijk de psychotherapie beoefenen (zij maken volgens het onderzoek naar het Beroepsprofiel van de Psychotherapeut ongeveer 15% van de psychotherapeuten uit) hun zaakje mogen sluiten en zich gaan inschrijven aan de Universiteit om zich te laten herscholen en er een master klinische psychologie, seksuologie of orthopedagogie te behalen of (in de visie van Aelvoet-Tavernier) om er zich toe te leggen op de studie van de 13 vakken. Ook de vzw’s en andere vormingsinstellingen die nu, zonder ooit voorwerp van verdachtmaking van misbruik te zijn geweest, psychotherapie-opleidingen organiseren, verliezen hun autonomie en moeten zich onderwerpen aan de erkenning door een universiteit, m.a.w. een psychologiefaculteit. Doen ze dit niet, dan zouden ze zich begeven in de illegaliteit. En ook de psychoanalytici die al een eeuw hun vorming zelfstandig organiseren, mogen die vorming in hun collegiale associaties en overigens ook hun lekenanalyse vergeten. En tenslotte: toch academisch eerbiedwaardige lieden zoals filosofen, moraalwetenschappers, communicatiewetenschappers, criminologen, pastoraaltheologen, sociologen en waarom niet ingenieurs (die toch goed zijn in het bouwen van bruggen en het doen draaien van de meest complexe systemen): dat zou allemaal geen psychotherapeut meer mogen worden.
De greep van de psychologiefaculteiten op het ganse psychotherapiegebeuren wordt dus quasi totaal. We zien dan ook dat de laatste jaren de psychologiefaculteiten van Gent en Leuven begonnen zijn hun reeds decennia lang bestaande postgraduate psychotherapie-opleidingen en postacademische vorming psychotherapie gevoelig uit te breiden en te hervormen maar ook meer en meer de toegang tot deze opleidingen beperken tot heel specifieke academische vooropleidingen (psychiaters, klinische psychologen, orthopedagogen). De uitbreiding van de universitaire opleidingen is uiteraard toe te juichen maar toch een paar opmerkingen. Ten eerste voorzien sommige van die opleidingen, zoals de postgraduaten psychoanalytische therapie, dat een belangrijk stuk van de opleiding, in het bijzonder het vrij cruciale individueel gedeelte met onder meer de leertherapie en de controletherapie, plaats vindt buiten de context van de universiteit, dus parallel naast het eigenlijke postgraduaat. Ten tweede: zal niet iedereen die academische verantwoordelijkheden heeft of heeft gehad beamen dat het curriculum van dat soort postgraduate opleidingen die dikwijls bedoeld zijn om in nieuwe sociale niches studenten te werven, wel eens vrij “opportunistisch”, weinig doordacht en zonder veel coördinatie voor de studenten wordt samengesteld? Ten derde moeten we toch bedenken dat een academische masteropleiding traditioneel toch vooral gericht is op het aanleren en trainen van wetenschappelijke onderzoeksbekwaamheden en meer en meer ook op all-round managementvaardigheden. In de mate dat psychotherapie een aantal beroepsvaardigheden veronderstelt, moeten we bedenken dat de academische master-opleidingen vooral feitelijke kennis overdragen eerder dan een vorming in beroepsattitudes of een vorming in de omgang met mensen. Dat zien we b.v. in de masters sociaal werk en verpleegkunde (en vroedkunde) die geen uitdieping van het werk als sociaal werker of verpleegkundige beogen maar veeleer een academische upgrading in de vorm van training in wetenschappelijk onderzoek en theoretische studie van het management en het beleid met betrekking tot maatschappelijk werk of verpleegkunde. Dit heeft niets meer met wetenschap van doen maar met het feit dat de universiteiten de realisatie van de promotiemogelijkheden van sociaal werkers en verpleegkundigen in sociale organisaties en ziekenhuizen naar zich toe hebben weten te trekken. Academische masters hebben met het oog op de voorbereiding op een psychotherapie-opleiding uiteraard wel een serieuze voorsprong op het vlak van parate kennis en een betere toegang tot de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen, maar daarom niet altijd extra troeven op het vlak van empathische omgang met medemensen. Ten vierde: gaat de koppeling van psychotherapie aan een academisch-wetenschappelijke masteropleiding niet teveel uit van de slechts partieel te argumenteren visie dat psychotherapie de toepassing is van algemene wetenschappelijke kennis op een particulier geval? De psychotherapeut staat immers veelal niet in de positie van kenner tegenover een onwetende. Er bestaat b.v. niet zoiets als een algemene agorafobie waarvan alle agorafoben bijzondere verschijningsvormen zouden zijn. Dikwijls is de psychotherapeut eerder zelf de onwetende die in socratische zin door zijn interactie met de cliënt tot “kennis” komt. Ten vijfde moet de kwaliteit van de universitaire initiatieven niet altijd overschat worden en blijkt het aureool dat er rond hangt soms een bijzonder vreemd aura. Ten zesde: bieden de academische instellingen ten opzichte van de psychotherapieverenigingen die ze willen uitschakelen, enige democratische meerwaarde? Er kan zeker vanuit democratisch oogpunt één en ander opgemerkt worden over het interne functioneren van die psychotherapieverenigingen, maar formeel gezien zijn het toch allemaal vzw’s wat een minimum aan democratisch bestuur, intercollegialiteit en gemeenschapscontrole waarborgt. In de organisatie van de postgraduate opleidingen aan de universiteiten is de controle en de inspraak soms verder te zoeken dan in de onafhankelijke psychotherapieverenigingen: veelal hebben in die postgraduate opleidingen enkel en alleen de opleidingsverantwoordelijken een vinger in de pap en noch de postgraduaatstudenten noch de afgestudeerden noch de mensen uit het praktijkveld zetelen in de beslissingscenakels. En ten zevende en tenslotte: als de universiteiten hun slag thuis halen en de psychotherapie-opleiding exclusief aan hen wordt toegewezen, houdt dit dan niet automatisch een numerus clausus op het psychotherapieberoep in? De zeer hoge inschrijvingsgelden voor deze postgraduaten staan volkomen haaks op de hoge nood aan psychotherapeuten waar iedereen toch mee schermt. Kortom: het psychotherapieberoep dreigt mogelijk een zeer ondemocratische en elitaire bedoening te worden. Zal dit keurkorps het best geplaatst zijn om voeling te krijgen met de toenemende geestelijke gezondheidsproblemen van armen en werkloze allochtonen?
De lijst van 13 universitaire vakken kan natuurlijk gemakkelijk worden geridiculiseerd: ze is in zijn geheel genomen zeer arbitrair. Het begint al met “antropologie”: waarom “antropologie” en geen “sociologie”? mag ik een vak fysische antropologie volgen om alles te leren over de verschillen in schedelafmetingen tussen Europeanen, Afrikanen en Aziaten of moet het sociale of culturele antropologie zijn? of wijsgerige antropologie? Daar zeg je wat. Filosofie komt op het lijstje niet voor. Nochtans hebben filosofen zoals Martin Heidegger en Jean-Paul Sartre misschien wel tien keer meer (en ook meer interessante) dingen geschreven over schaamte (een gevoel bij cliënten waarmee psychotherapeuten op zijn zachtst gezegd nogal regelmatig mee te maken hebben) dan alle ooit verschenen Angelsaksische tekstboeken over psychologie samen. Wij hebben in alle door ons gelezen neurowetenschappelijke boeken over emoties nog nooit over schaamte horen spreken. Het vak “ontwikkelingspsychologie” heeft vrij weinig te zeggen over de leeftijdsperiode 20-60 jaar, dus waarom geen “sociale psychologie”? En waarom geen “genetica”? Schizofrenie, depressie en antisociaal gedrag zouden toch erfelijk zijn? “Algemene ziekteleer”? Moet je om een psoriasispatiënt psychotherapeutisch te begeleiden aan de universiteit gaan luisteren zijn naar een uitleg over psoriasis door een professor-geneesheer die helemaal geen specialist huidziekten is of kan het volstaan even te googelen? De lijst van 13 vakken is natuurlijk op het lijf geschreven van de klinische psychologen die bijna al deze vakken in hun basisopleiding reeds hebben gevolgd en ook de tweede erkenningsvoorwaarde (de “klinische stage in de geestelijke gezondheidszorg”) is nu reeds voorzien in de opleiding van de klinische psycholoog. Onnodig eraan te herinneren dat het wetsontwerp Aelvoet-Tavernier uitgeschreven is door een klinisch psycholoog! Men kan zich bovendien de vraag stellen waarom die reeks van 13 voorwaardenvakken absoluut aan een universiteit moet gevolgd worden. Centrale examencommissie, hogeschoolvorming, open universiteit e.d. lijken toch ook valabele opties en varianten die de zaak misschien veel toegankelijker zouden maken.
Zijn wij anti-wetenschappelijk? Hoegenaamd niet, integendeel. Maar het als wetenschap vermomde imperialisme van een bepaald soort klinische psychologen die zich politiek zo sterk en stoer opstellen en komaf willen maken met het, zoals zij het noemen, sekte-gedoe van andere psychotherapie-verenigingen, heeft misschien wel grenzen. De klinische psychologie zou zich veel aantrekkelijker kunnen maken indien ze zich niet zo geroepen voelde om anderen uit te sluiten en hun het licht van de zon niet te gunnen. Dat soort klinische psychologen zou o.i. moeten beseffen dat de status en de inhoud van de menswetenschappen (incluis de psychologie) steeds onderwerp zijn geweest van maatschappelijk debat waar naast psychologen ook filosofen, schrijvers, kunstenaars, priesters, journalisten, politici en ook dilettanten van allerlei slag aan deelnemen, omdat psychologie nu eenmaal een studie van mensen door mensen is. Ongetwijfeld ligt er een nog moeilijk in te beelden toekomst weggelegd voor psychotherapie als een reeks methodes en technieken om individuen te helpen het hoofd te bieden aan genetisch bepaalde kwetsbaarheden en breindisfuncties. Maar “verwetenschappelijking” in de zin dat men de mens gaat voorstellen als een zoogdier zonder meer of als een object of een machine die met de methodologie van de fysica of van de propositielogica bestudeerd kan worden, lijkt ons echter maar de helft van de wetenschappelijke opdracht die de psychologie in het kader van de “voortgang der volkeren” te vervullen heeft en een dergelijke verwetenschappelijking mag zeker niet aangewend worden als een strategie om zich aan het maatschappelijk en levensbeschouwelijk debat te onttrekken. Door de massale financiële investering in een wetenschap van deelfacetten van het menselijk bestaan (specifieke emoties, cognities of gedragingen) dreigt de wetenschap van de menselijke singulariteit, de subjectiviteit, de subjectivering als de momenten/instanties waarop een subject/persoon, een-zaam of in samenspraak met anderen, vormt geeft aan zijn leven en zijn bestaan te verdwijnen of nog meer dan vroeger in handen te vallen van religies en pseudo-religies. Er mag misschien ook aan herinnerd worden dat visies op fundamentele psychologische vraagstukken altijd hebben samengehangen met politieke visies en stellingnamen met betrekking tot mens en samenleving en dit is heden ten dage niet anders.
De klinische psychologie is er met haar onstuitbare opkomst en integratie in de samenleving niet meer dan andere minder wetenschappelijke instanties zoals de Kerk, de vrijzinnigheid of de psychoanalyse in geslaagd een grootse bijdrage te leveren tot de preventie en de behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen in de samenleving: integendeel de problemen nemen alsmaar toe. De professionele relatie die een psychiater of een klinische psycholoog met een patiënt of cliënt aangaat vormt over het algemeen geen maatschappelijk valabel alternatief voor het vriendschappelijk gebaar, het schouderklopje, de liefdeskus, de schalkse knipoog en het eenvoudige bras dessus, bras dessous. Gelukkig laat wetenschappelijk onderzoek meer en meer zien dat deze eenvoudige gebaren meer heilzame hormonen en neurotransmitters vrijmaken dan Prozac of Seroxat. Misschien hebben Urbanus en Mark Uytterhoeven meer bijgedragen tot de geestelijke gezondheid van de modale Vlaming dan de politieke manoeuvres van de VVKP om de klinische psychologie wettelijk erkend te krijgen en niet-academische psychotherapeuten te laten verbieden.
Er wordt bij ons nogal eens naar Nederland gekeken. In 2001 heeft minister van Volksgezondheid Borst de psychotherapeuten (die diverse medische, menswetenschappelijke en sociaal-wetenschappelijke vooropleiding konden hebben, ook de niet-universitaire opleiding maatschappelijk werk) uit de gezondheidszorg gestoten en de erkenning van het beroep psychotherapeut ongedaan gemaakt. Psychotherapie werd een specialisatie die alleen nog voor psychiaters en klinisch psychologen open stond. Mensen met problemen moesten dus voortaan naar de klinisch psycholoog in plaats van naar hun psychotherapeut, wilden ze binnen het systeem van de zorgverzekering vallen. Ondertussen kent Nederland buiten de klinische psychologie zo maar eventjes 250 verschillende psychotherapieën en hun cliënteel neemt elk jaar toe, zonder dat de overheid nog controle heeft over de kwaliteit (en het geldgewin) in dit niet-gereglementeerde circuit dat nochtans aan de behoeften en verwachtingen van een bijzonder groot aantal cliënten en patiënten blijkt te voldoen. We kunnen ons dan ook de vraag stellen of het, om te vermijden dat een te academisch restrictieve regelgeving van de vorming van de psychotherapeut quasi automatisch, zoals in Nederland, een alternatief circuit van niet-gereguleerde therapieën, counseling en coaching doet ontstaan, wellicht niet beter zou zijn een regelgeving na te streven die zoveel mogelijk goed gevormde psychotherapeuten en counselors wettelijk valideert. Europa is alvast niet erg geneigd het Nederlandse voorbeeld te volgen. Het Europese Parlement keurde op 11 februari 2004 in eerste stemming een voorstel tot richtlijn voor de erkenning van beroepskwalificaties goed waarbij werd voorzien in een Europese harmonisering van het psychotherapieberoep met als basis een universitaire of niet-universitaire mens- of maatschappijwetenschappelijke vooropleiding. De Europese Commissie is evenwel niet tot eensgezindheid gekomen en heeft het Parlement niet gevolgd. Ook op Europees niveau woedt er dus een bitter conflict tussen de psychologen verenigd in de European Federation of Psychologists’ Associations (EFPA) die de psychotherapie wil zien als een bijzondere specialisatie van de psychiatrie en de klinische psychologie, en de European Association for Psychotherapy (EAP) die ijvert voor de erkenning van de psychotherapeut als afzonderlijk en volwaardig beroep.
De lezer zal zich ongetwijfeld afvragen waarom klinische psychologen en psychotherapeuten elkaar eigenlijk zo in de haren moeten zitten. Het gaat er toch steeds om een patiënt of cliënt toe te laten zijn menselijkheid ten volle te laten beleven en ontplooien? Blijkbaar niet. Misschien gaat het alleen om geld: wie mag er iets verdienen aan het ‘psychisch lijden’ van de mensen? Misschien gaat het om veel meer. Er wordt langs alle kanten geschermd met allerhande onderzoek. De “universitairen” (in de eerste plaats de gedragstherapeuten) komen aandraven met bevindingen dat hun therapeutische aanpak voor duidelijk gediagnosticeerde problemen beter werkt dan die van andere “referentiekaders”. Daar wordt dan onderzoek tegenover gesteld waaruit blijkt dat universitair-wetenschappelijk opgeleide therapeuten niet beter en soms zelfs slechter presteren dan niet-universitairen. We hebben voorheen reeds verwezen naar onderzoek van het dodo-effect waaruit blijkt dat alle psychotherapieën effectief zijn en de effectiviteit nauwelijks blijkt samen te hangen met de vooropleiding en de theoretische en therapeutische oriëntatie van de therapeut maar veel meer met diens persoonlijke kenmerken en manieren van doen. Misschien gaat het om een tegenstelling tussen therapeuten die het accent leggen op een bijzondere persoonlijke en ambachtelijke vorming en zij die meer voorstander zijn van wetenschappelijk studiewerk, algemene dikwijls op statistiek gebaseerde kennis, technische vaardigheden en het schrijven van paper(s) in het kader van de opleiding. Misschien gaat het om fundamenteel verschillende visies: de therapeut als technicus-technoloog versus een relatie van wat de Oude Grieken ‘filia’ of ‘sympathie’ noemden (“vriendschap” of “mede-leven”, “mede-lijden”). Misschien gaat het om het verschil dat de Chileense neurobioloog Francisco Varela aanbracht tussen “instructie” (spreken met iemand om hem te sturen, te controleren en aan te passen) en “conversatie” (spreken met iemand om zijn autonomie te bevestigen). Natuurlijk kan een dienstverlener (zoals een psychotherapeut) tegelijk of afwisselend “technicus” en “sympathisant” zijn. Maar blijkbaar zien ze dat in psychologen- en therapeutenland helemaal anders.
Het tweede basisprobleem dat de Derde Weg aan de orde brengt is de vraag naar de wenselijkheid en de mogelijkheid van een uniform beroepsprofiel voor alle psychotherapeuten. De Derde Weg maakt in haar antwoord op deze vraag een bijzonder scherp onderscheid tussen psychodiagnostiek en psychotherapie. Zij gaat uit van de differentiatie die er inzake diagnostische competenties bestaat of zou bestaan tussen de verschillende gezondheidsberoepsgroepen. De Derde Weg stelt eenvoudigweg dat een bijkomende opleiding in de psychotherapie verdere professionele psychotherapeutische bekwaamheden oplevert die de psychotherapeut dan autonoom kan uitoefenen, maar een psychotherapie-opleiding zou op zich niets veranderen aan de bekwaamheden inzake opsporing en diagnostiek. In de visie van de Derde Weg genieten de autonome beroepen van arts, klinische psycholoog, klinische seksuoloog en klinische orthopedagoog autonome psychodiagnostische bevoegdheden en hebben alle psychotherapeuten autonome psychotherapeutische bevoegdheden. Dit impliceert derhalve dat psychotherapeuten wiens basisberoep niet voorziet in autonome psychodiagnostische competenties, hun psychotherapeutisch werk pas kunnen uitvoeren ná diagnostiek en indicatiestelling door een beroepsbeoefenaar die deze vaardigheden en bevoegdheden wel heeft. De Derde Weg leidt uit haar basisstandpunt logischerwijze ook af dat de groep gezondheidszorgers die voor hun niet-therapeutische taken op voorschrift of onder leiding of toezicht van artsen werken, in de diagnostische fase kunnen werken binnen die min of meer ondergeschikte context maar dan binnen hun psychotherapeutisch werk autonoom kunnen functioneren. De Derde Weg lijkt hier wel wat contradictoir: aan de éne kant ziet zij de psychotherapie als een specialisatie van erkende gezondheidsberoepen die alle in hun (als wettelijk voorgestelde) definitie diagnostische competenties hebben (arts, klinisch psycholoog, seksuoloog en orthopedagoog) en aan de andere kant erkent zij het bestaan van psychotherapeuten die in hun basisopleiding deze competenties niet hebben verworven.
Hier moet al dadelijk opgeworpen worden dat de polarisatie tussen psychodiagnostiek en psychotherapie voorbij gaat aan de omschrijving van het beroep van klinische psycholoog, resp. seksuoloog en orthopedagoog zoals die in alle circulerende wetsontwerpen en wetsvoorstellen kan aangetroffen worden, zowel die van de “eerste weg”, de “tweede weg” als de “derde weg”. Telkens wordt naast de “preventie, het onderzoeken, het opsporen, het stellen van een diagnose” ook de “behandeling of begeleiding” van het psychisch lijden of van de problematische beleving of handelingen van de cliënt/patiënt voorzien. De Derde Weg zou dus duidelijk moeten aangeven wanneer deze behandeling of begeleiding de vorm aanneemt van een wettelijk als bijzonder te definiëren psychotherapeutisch optreden. Een zelfreferentiële definitie waarbij voor psychotherapie verwezen wordt naar het hanteren van niet nader omschreven “psychotherapeutische technieken” kan o.i. hier niet volstaan.
Voor een differentiatie inzake psychodiagnostische competenties haalt de Derde Weg ook argumenten uit het onderzoek naar het “Beroepsprofiel van de psychotherapeut in België” (2003; zie voorheen). In het onderzoeksrapport valt inderdaad te lezen dat “slechts” een kleine meerderheid van de bevraagde therapeuten zich bij een hulpvraag competent voelt om zelfstandig de nodige onderzoeken te doen qua psychodiagnostiek en indicatiestelling: slechts 37 % beantwoordt de vraag naar deze competentie met een duidelijk “ja” (dit cijfer ligt bij de Franstaligen 11 % hoger dan bij de Nederlandstaligen). Het onderzoek vindt ook een verschil volgens de basisopleiding: artsen en psychologen vinden diagnostiek en indicatiestelling belangrijker dan gegradueerden. Wat het therapeutisch referentiekader betreft zijn het de cognitie- en gedragstherapeuten die hier zeer veel belang aan hechten, terwijl de systeemtherapeuten dit het minst benadrukken. Het onderzoeksrapport en de Derde Weg laten zich tenslotte verontrust uit over de bevinding dat aan de éne kant het merendeel van de therapeuten zegt zich wél verantwoordelijk te voelen voor diagnostiek en indicatiestelling maar dat aan de andere kant een duidelijk kleiner percentage zich hier voldoende competent in acht. Alles hangt natuurlijk af van de vraag wat de vraagstellers van het onderzoek met “diagnose” bedoelen: door zelf in de vragenlijst regelmatig te verwijzen naar de DSM-IV classificatie (DSM-IV is het diagnostisch handboek voor “mental disorders”) is het mogelijk dat de onderzoekers zelf de begrippen diagnose en diagnostiek hebben verengd. Dat de respondenten in het onderzoek zouden aangeven dat ze geen zicht hebben op de diagnostische aard van de problematiek van hun cliënten en op de wijze waarop hun therapeutisch werk aansluit op die problematiek, lijkt ons een zeer voorbarige conclusie die uitsluitend bekomen wordt door de antwoorden op twee verschillende vragen, die elkaar in de vragenlijst niet opvolgen, naast elkaar te leggen.
De Derde Weg meent ook dat het invoegen van een hele reeks vakken tussen de basisopleiding en de psychotherapieopleiding, de verschillen tussen de psychotherapeuten met verschillend basisberoep niet weg werkt. Een therapieopleiding verandert volgens de mensen van de Derde Weg iets aan de therapievaardigheden, maar niet aan de diagnostische vaardigheden. En dus, zo stelt de Derde Weg, behoudt elke beoefenaar van een gezondheidszorgberoep de diagnostische vaardigheden van het basisberoep. Er is dus geen uniform profiel van de psychotherapeut. Men is psychiater-psychotherapeut of klinisch psycholoog-psychotherapeut of klinisch orthopedagoog-psychotherapeut of klinisch seksuoloog-psychotherapeut. Mits bepaalde voorwaarden voldaan zijn zou men ook kunnen spreken over verpleegkundige-psychotherapeut of ergotherapeut-psychotherapeut, enz. De Derde Weg opteert er dus niet voor om alle psychotherapeuten psychodiagnostische bevoegdheid te geven. Daardoor biedt de Derde Weg een zekere onderhandelingsruimte inzake de bijkomende theoretische vorming op universitair niveau voor wie geen basisdiploma van psychiater, klinisch psycholoog, klinisch seksuoloog of klinisch orthopedagoog bezit. Weer wordt hier een opening gemaakt naar niet-universitairen en de Derde Weg antwoordt hiermee op de kritiek vanuit de niet-universitaire hoek dat de lat te hoog gelegd wordt (terwijl aan universitaire kant precies de bezorgdheid leeft of de lat wel hoog genoeg ligt). Het lijkt ons dat de “universitairen” van de Derde Weg dan ook consequent moeten zijn en in hun wetsvoorstellen ook ruimte zouden moeten geven aan andere niet-universitaire gezondheidsberoepen en hun erkenning. Nu is het niet helemaal duidelijk welke bijkomende opleiding de Derde Weg wil opleggen aan niet-universitairen.
Is de strikte scheiding tussen diagnostiek en therapie verantwoord? De “universitairen” denken bij psychodiagnostiek doorgaans aan bijzondere technieken van diagnostische spitstechnologie in de vorm van een systematische analyse van gedragsobservaties (b.v. het spel van een kind), de bewerking van scores op een persoonlijkheidsvragenlijst en vooral aan het hanteren van de DSM-IV, het diagnostisch handboek voor psychische of mentale stoornissen dat alle stoornissen met hun “objectief” observeerbare symptomatologie inventariseert. Dikwijls leveren dergelijk diagnostische instrumenten (zoals de DSM-IV) alleen een label of etiket op zonder enig inzicht in de etiologie en de ontstaansgeschiedenis van de “stoornis” of in de “fase” waarin de stoornis zich bevindt. De toekenning van het diagnostisch label kan in deze instrumenten ook gebeuren op basis van uiteenlopende observaties: zo voorziet DSM-IV soms in een diagnose wanneer minstens een bepaald minimum (b.v. vijf) van een aantal symptomen (b.v. acht) kunnen worden gedetecteerd. Op deze manier kunnen mensen met verschillende symptomen toch een zelfde label krijgen. De diagnose via instrumenten als de DSM-IV geeft bovendien geen enkele aanwijzing of oriëntatie voor de eigenlijke therapie. Eigenlijk vergt het hanteren van de DSM-IV doorgaans niet zoveel intellectuele vaardigheden: een goed observatievermogen, een goed geheugen om alle disorders uit elkaar te halen en kunnen tellen tot twaalf om via het aantal symptomen uit te maken of een persoon voldoet aan de criteria om hem of haar een bepaalde “disorder” toe te schrijven. Mensenkennis en levenswijsheid zijn geenszins nodig om de DSM te kunnen hanteren. Ook het betekenisvol samenvoegen van contradictoire belevingselementen of gedragingen maakt geen deel uit van het hanteren van diagnostische systemen zoals de DSM-IV. Ook psychotherapie zien de aanhangers van de Derde Weg in eerste instantie als het in gang zetten van een technologisch instrumentarium dat maakt dat een psychotherapie meer is dan een “behandeling of begeleiding van psychisch lijden”, wat immers expliciet vermeld is in de omschrijving van de diagnostische gezondheidsberoepen.
Hoe dan ook een psychotherapeut moet het diagnostisch werk altijd overdoen. Als hij of zij een cliënt doorverwezen krijgt met het label ‘agorafobie’, dan moet de therapeut nog altijd vaststellen wat dit voor de cliënt specifiek betekent en op welke wijze de therapie kan aansluiten bij die specificiteit. Elke agorafobie, elk posttraumatisch stresssyndroom, enz. heeft een vertolking en een context die specifiek is voor elk geval. Of het nu een gedragstherapeut, een relatietherapeut of een psychoanalyticus betreft, steeds geldt dat de persoonspecifieke aard en de context van de klacht of de vraag van de cliënt/patiënt moeten worden vastgesteld en dat de formulering van de klacht of vraag moet geherdefinieerd worden binnen het therapeutisch referentiekader van de psychotherapeut, zelfs al is de cliënt/patiënt met een duidelijke diagnose doorverwezen door b.v. een arts. Bovendien moet de therapeut er gedurende de evolutie van de therapie steeds op voorbereid zijn dat de diagnose eventueel moet worden bijgestuurd. Psychotherapeutisch werk veronderstelt dus steeds een vorm van psychodiagnostiek, los van de diagnostiek van de eventuele doorverwijzer. Overigens kan een cliënt zich bij een psychotherapeut aanmelden zonder dat hij of zij eerst langs een “diagnosticus” is gepasseerd. Een bijzonder zwak punt van de meeste klinische psychodiagnostische systemen is inderdaad dat ze niet steunen op een referentiekader. De sterkte van de psychotherapeutische diagnostiek bestaat er dan precies in dat ze wel degelijk vertrekt vanuit een welbepaald en geëxpliciteerd referentiekader en dat ze directe repercussies heeft voor de aard van de therapie en voor de voorspellingen met betrekking tot de te verwachten evolutie van de cliënt.
Doorgaans is het zo dat de psychotherapeut start met eigen diagnostisch werk vanuit zijn eigen referentiekader en daarbij maar matig of nauwelijks aandacht besteedt aan diagnostische verslagen van andere beroepsbeoefenaars waar de cliënt/patiënt zich reeds eerder heeft bij aangemeld. Men zou natuurlijk kunnen overwegen dat louter en alleen om de communicatie met andere deskundigen te bevorderen en te vergemakkelijken de bekendheid met de DSM-IV-labeling veralgemeend zou mogen worden, maar of dat gezien de theoretische en methodologische zwakte van het systeem zo absoluut wenselijk is blijft een open vraag.
Kortom: elke therapie impliceert zeker als start een welbepaalde "diagnose". De opsplitsing van het behandelings- en begeleidingswerk in psychodiagnostiek en psychotherapie en het onderscheid tussen enerzijds psychodiagnostische vaardigheden en anderzijds psychotherapeutische vaardigheden is dan ook zeer relatief en weerspiegelt nauwelijks de wijze waarop een psychotherapeut praktisch werkt. De hypothetische vaststelling van een structurele diagnose is bijzonder belangrijk bij de start van een psychotherapeutisch proces. Maar ook geldt dat de juistheid van die diagnose telkens moet blijken in de loop van en naar het einde toe van het psychotherapeutisch proces. Dat is zeker typerend voor de psychoanalytische werkzaamheid, maar ook de gedragstherapeut b.v. moet er op voorzien zijn dat de klachten waarmee de cliënt/patiënt zich aanmeldt, andere “stoornissen” kunnen maskeren die pas in de loop van de therapie gemanifesteerd worden. De psychoanalyse b.v. trekt zich weinig of niets aan van de diagnostiek uit andere referentiekaders of afkomstig van andere beroepsbeoefenaars en iedere psychoanalyse begint met een aantal preliminaire gesprekken die ondermeer bedoeld zijn als structurele diagnose. Hetzelfde geldt doorgaans ook voor andere referentiekaders: een degelijk psychotherapeutisch model voor een particulier geval start steeds met een particuliere probleemformulering vanuit het eigen theoretisch referentiemodel. Zo is de psychoanalytische psychodiagnostiek een gerichte en gespecialiseerde diagnostische methodiek, zowel naar vorm als naar inhoud, en een diagnostiek waar vanaf het begin de relatie hulpvrager-hulpverlener centraal staat (namelijk de mogelijkheden van “overdracht”, d.i. de wijze waarop de cliënt/patiënt significante personen uit zijn verleden of heden op de therapeut projecteert).
Het zou ons inziens dan ook een adequaat standpunt zijn dat iedere zich ernstig nemende psychotherapie-opleiding wel degelijk een grondige module diagnostiek moet omvatten. Immers: geen psychotherapie zonder diagnostiek, maar dan wel een diagnostiek die een volwaardig onderdeel vormt van het psychotherapeutisch proces én die dus onmiddellijk relevant is voor het psychotherapeutisch proces. In een klinische setting wordt er natuurlijk meestal ook allerhande klassieke klinische psychodiagnostiek gevraagd van de psycholoog, doorgaans aan de hand van specifieke psychologische tests, maar of de goed gevormde psychotherapeut daar steeds 100% mee vertrouwd moet zijn, is zeer de vraag.
Samenvattend komen wij dan op basis van de analyse van de voorstellen van de Derde weg tot de volgende besluiten:
Het voorontwerp van minister Rudy Demotte dat de titel draagt “Voorontwerp wet ter invoeging van een Hoofdstuk III in het koninklijk besluit van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, betreffende de reglementering van de uitoefening van geestelijke gezondheidsberoepen” werd uitgeschreven in het voorjaar 2006 in sa menwerking met Annemie Van de Casteele, voorzitter van de Senaatscommissie Sociale Zaken en Yvan Mayeur, voorzitter van de Kamercommissie Volksgezondheid. Het ontwerp werd publiekelijk voorgesteld op de Conferentie “Geestelijke Gezondheid: Een essentiële sector die erkend moet worden” die door de minister werd georganiseerd op 26 april 2006. Er moet meteen gezegd dat er nog enige onduidelijkheid is omtrent de precieze formulering van een aantal artikelen in het voorontwerp. De tekst die ons midden april door het ministerie werd doorgestuurd bij de uitnodiging tot de Conferentie verschilt op sommige punten van deze (vermoedelijk meer recente) die momenteel op www.squiggle.be te vinden is en waarnaar doorgaans wordt gerefereerd.
Het voorontwerp volgt met zijn “invoeging van een Hoofdstuk III in het KB78?” dus de “tweede weg”: het bepaalt een afzonderlijk domein geestelijke gezondheidzorg naast de klassieke geneeskunde en de niet-conventionele praktijken. We komen op deze discussie niet meer terug. Het voorontwerp is ingedeeld in vier afdelingen (“sections” in het Frans) en begint in Afdeling 1 met een reeks definities. Zo wordt met de “minister” bedoeld de minister die bevoegd is voor Volksgezondheid. De “Hoge Raad” is de op te richten Hoge Raad voor Geestelijke Gezondheidszorg waarvan de werking wordt omschreven in Afdeling 4. Afdeling 1 definieert dan het “uitoefenen van een geestelijk gezondheidsberoep”, van de “klinische psychologie”, de “klinische seksuologie”, de “klinische orthopedagogie” en de “psychotherapie”. Het valt al meteen op dat de twee versies waarover we beschikken precies verschillen in de basisdefinitie van het “uitoefenen van een geestelijk gezondheidsberoep”. De ons toegestuurde versie spreekt van “de gebruikelijke verrichting van handelingen inzake preventie, onderzoek, screening, verzorging en begeleiding van psychisch lijden”, de squiggle-versie heeft het over “het gewoonlijk verrichten van handelingen die de hantering beogen van het geheel van behandelingen van psychische, gemoeds-, gevoels- en fysieke verstoringen en aandoeningen”. Vooral de vermelding “fysieke verstoringen en aandoeningen” zal ongetwijfeld tot protest leiden bij de geneesheren. De definitie van de klinische psychologie, seksuologie en orthopedagogie volgt de omschrijvingen die voorheen reeds in andere wetsontwerpen en -voorstellen werden geformuleerd (zie voorheen).
De uitoefening van de psychotherapie wordt omschreven als “het gewoonlijk verrichten van autonome handelingen die tot doel hebben: de preventie, het onderzoeken, het opsporen, het stellen van een diagnose en het opstarten van een psychotherapeutische relatie met als doel het begeleiden, behandelen of verminderen van het psychisch of psychosomatisch lijden van personen of groepen, en dit door op een consistente en systematische wijze een geheel van psychotherapeutische middelen en technieken te hanteren die passen binnen een oriëntatiekader dat aan de patiënt wordt verduidelijkt”. Opmerkelijk is dat deze definitie de diagnostiek als een inherent onderdeel van de psychotherapie-beoefening beschouwt. Verder blijft de definitie zelfreferentieel door in de definitie de term ”psychotherapeutisch” te hernemen. De omschrijving heeft het wel over een “consistent en systematisch” aanwenden van “middelen en technieken binnen een wel bepaald oriëntatiekader”. Hiermee krijgt het “behandelen en begeleiden van psychisch lijden” een specifieke vorm die niet aangewend kan worden door wie geen psychotherapeut is. Tenslotte vermeldt de definitie dat dit referentiekader aan de patiënt kenbaar moet worden gemaakt.
Het is o.i. betreurenswaardig dat ook in dit min of meer synthetisch voorontwerp de geestelijke gezondheidszorg uitsluitend negatief wordt gedefinieerd als een reeks handelingen met betrekking tot het weg werken van “lijden”, “stoornissen” en “aandoeningen”. Er wordt geen ruimte gelaten voor de erkenning van handelingen die, zonder dat de cliënt lijdt aan een aandoening of stoornis, het psychisch of geestelijk welzijn verhogen of optimaliseren. Daarmee blijven de bestaande beoefenaars van dergelijke handelingen ook buiten elke regelgeving en ontsnappen zij aan elke controle door de gemeenschap. Ten tweede moeten we vaststellen dat telkens ook de klinische psychologie, seksuologie en orthopedagogie zich nestelen in deze negatieve omschrijving van hun discipline: de klinische psychologie en de seksuologie houden zich toch ook bezig met de studie van en het praktisch werken met mensen die niet lijden aan één of andere aandoening (psychologie van adolescenten of holebi’s, enz.; de seksuologie van senioren, enz.)? Ten derde merken we dat de voorstanders van de Derde Weg over het wetsontwerp Demotte spreken in termen van drie diagnostische beroepen (klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische orthopedagogie) en één psychotherapeutisch beroep. Alleen voor wie beide opleidingen zou hebben gevolgd, zou in hun visie deze scheiding tussen diagnostiek en therapie vervallen.
Belangrijkst is, en daar hebben we voorheen nog niet voldoende op gewezen, dat alle definities, van het wetsontwerp Aelvoet-Tavernier tot dit voorontwerp, de professionele handelingen uitsluitend bekijken vanuit het standpunt van het ermee verbonden beroep. De cliënt/patiënt is daarbij steeds een lijdend voorwerp, geen subject op zoek naar een kwaliteitsvolle en relatief betaalbare dienstverlening! De cliënt/patiënt verschijnt als iemand die de “handelingen” ondergaat, niet als iemand die om deze handelingen heeft verzocht. De circulerende definities van psychotherapie sluiten overigens ook niet aan bij de internationaal gangbare omschrijvingen die psychotherapie bepalen als een “interpersoonlijk proces”: het initiatief voor dit interpersoonlijk proces gaat in principe niet uit van de beroepsbeoefenaar maar van de cliënt, ook in het geval van een psychiatrische patiënt die zich laat opnemen in een psychiatrische kliniek en om verzorging vraagt. En in antwoord op zijn zorgvraag psychotherapie aangeboden krijgt.
Verder bepaalt Afdeling 1 nog twee principes: 1° elkeen kan vrij zijn beoefenaar kiezen tussen de beroepsbeoefenaars van de geestelijke gezondheid; 2° de geraadpleegde beoefenaar in het gebied van de geestelijke gezondheid draagt de verantwoordelijkheid om zijn patiënt, indien nodig, door te verwijzen naar een andere beoefenaar bedoeld in huidig besluit. Bij 1° zou natuurlijk moeten vermeld worden ‘elkeen met een hulpvraag met betrekking tot zijn of haar psychisch of geestelijk functioneren’, om zo niet de indruk te wekken dat de geneeskunde hier voor schut wordt gezet.
Afdeling 2 van het voorontwerp bepaalt dan de erkenning en de titels. Gesteld wordt dat een geestelijk gezondheidsberoep enkel kan uitgeoefend worden door de houder van een erkenning, toegekend door de Minister. Er wordt wel gestipuleerd dat geneesheren in de uitoefening van hun beroep en binnen de grenzen van hun opleiding handelingen mogen stellen die behoren tot een geestelijk gezondheidsberoep. Een bepaling die stelt dat de Koning na advies van de Hoge Raad voor Geestelijke Gezondheidszorg, een lijst van handelingen kan preciseren waarvan hij de voorwaarden van uitvoering bepaalt, is in de squiggle-versie verdwenen. Gelukkig, want het hoort o.i. de Koning niet toe tot in het oneindige uit te maken welke handelingen in detail tot een beroepsuitoefening behoren. De Koning bepaalt wel, na advies van de Hoge Raad, de voorwaarden en de regels voor het verkrijgen, het behouden en het intrekken van de erkenningen. De kwalificatievoorwaarden om erkend te worden hebben in het bijzonder betrekking op de opleiding die de kandidaat gevolgd heeft, inzonderheid de vakgebieden waarin men moet onderwezen zijn en de stages die men gevolgd dient te hebben. Wij zouden eraan willen toevoegen, met in ons achterhoofd de psychotherapie: het persoonlijk vaardigheidsprofiel van de aspirant en zijn of haar persoonlijke ervaring als “cliënt” van de geestelijke gezondheidzorg. Verder bepaalt de Koning, bij een besluit vastgelegd door de Ministerraad en na advies van de Hoge Raad, de beroepstitels waaronder de betrokkenen hun beroep uitoefenen. Niemand kan gebruik maken van de beroepstitel of een geestelijk gezondsheidsberoep uitoefenen als hij niet beantwoordt aan de gestelde voorwaarden. De Koning kan eventueel andere beroepstitels bepalen die enkel gedragen mogen worden door personen die beantwoorden aan de vermelde voorwaarden of de beroepstitels vaststellen die door onbevoegden niet gebruikt mogen worden omdat ze verward zouden kunnen worden met titels van beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg. Minister Demotte meent daarmee de gebruiker afdoende te beschermen tegen malefide personen en de kwaliteit van de geestelijke gezondheidzorg hoog te houden, alsmede de rechten van de geneesheren te hebben gevrijwaard. Maar het blijft zo dat hier alleen een beperkt aantal beroepen en beroepstitels wordt geregeld: of het geheel van de praktijken die op de “markt” als middelen ter bevordering van de geestelijke gezondheid worden aangeboden, hiermee door de gemeenschap kunnen worden gecontroleerd is ons niet geheel duidelijk, maar we twijfelen er sterk aan.
Afdeling 3 van het voorontwerp maakt dan onderscheid tussen de beroepscategorieën die autonoom kunnen werken in de geestelijke gezondheidszorg en de assistenten in de geestelijke gezondheidzorg die dus blijkbaar werken in ondergeschikt verband. Stellen wij al meteen dat wij deze opsplitsing in autonome beroepsbeoefenaars en assistenten niet bijzonder genegen zijn. Maar laten we die opsplitsing eerst voorstellen.
Drie beroepen worden dan bevoegd verklaard om autonoom te werken in de geestelijke gezondheidszorg: 1. de geneesheren met een universitaire specialisatie in de psychiatrie, neuropsychiatrie of kinderpsychiatrie. 2. de beroepen van klinische psychologie, klinische seksuologie en klinische pedagogie . De klinische psychologen moeten houder zijn van een diploma van universitair onderwijs in het gebied van klinische psychologie met een opleiding van minstens vijf jaar studies telt en een stage van 900 uren in het gebied van de klinische psychologie. De klinische seksuologen moeten houder zijn van een diploma van universitair onderwijs in het gebied van de klinische seksuologie met een opleiding van minstens vijf jaar postsecundaire studies waarvan twee jaar universitaire studies in de klinische seksuologie en een stage van ten minste 300 uren op het gebied van de klinische seksuologie. De klinische orthopedagogen tenslotte moeten in het bezit zijn van een diploma van universitair onderwijs in het gebied van pedagogische wetenschappen of orthopedagogie met een opleiding van minstens vijf jaar studies en een stage van ten minste 900 uren op het gebied van de klinische orthopedagogie inbegrepen. De Koning kan de minimale voorwaarden waaraan deze beroepen dienen te beantwoorden, nader bepalen. 3. de beroepen van psychotherapie die voldoen aan volgende voorwaarden:
1° houder zijn van:
2° een opleiding gevolgd hebben conform het programma van een door de Koning erkende beroepsvereniging (zie sub) of van een derde universitaire cyclus erkend in het gebied van de geestelijke gezondheid.
Dit programma bevat minstens:
Het voorontwerp somt dan een lijst (die de Koning verder kan aanvullen) op van beroepsbeoefenaars die worden erkend als assistenten in de geestelijke gezondheid voor zover ze hun beroepsactiviteit uitoefenen in de sector van de geestelijke gezondheidszorg:
Merken we meteen op dat we deze opdeling in autonome beroepsbeoefenaars en assistenten ten zeerste contesteren, temeer daar ze grotendeels ook een opsplitsing volgens al of niet universitair weerspiegelt. De “assistenten” zouden alleen autonoom kunnen optreden indien ze via de voorziene opleiding tot psychotherapeut zijn “gepromoveerd”. De genoemde assisterende beroepen (maatschappelijke werkers, criminologen, logopedisten, enz.) treden in de praktijk echter autonoom op, ook al zijn zij soms pas actief op advies van b.v. een arts. Zo is de psychiatrische thuiszorg een werkveld waar verpleegkundigen (binnenkort ‘zorgkundigen’ in het Vlaams) zelfstandig hun diensten verlenen. Het maatschappelijk werk veronderstelt een brede kennis van psychosociale en sociale problematieken, van bestaande regelgevingen en van beschikbare diensten en laat de maatschappelijk werker toe autonoom te interveniëren. Maatschappelijke werkers en criminologen functioneren b.v. autonoom binnen de diensten slachtofferhulp (toch ontegensprekelijk een vorm van psychologische bijstand) van de politie en het parket. Enzovoort. De relaties tussen de beroepen actief in de geestelijke gezondheidszorg moeten o.i. dan ook bekeken worden in termen van complementariteit en coördinatie in teamverband veeleer dan in termen van een hiërarchie van autonomen vs. assistenten/ondergeschikten.
Overzien we het geheel van de genoemde beroepen, dan vallen twee beroepen op door hun afwezigheid: de huisartsen en de leerkrachten. We zien niet in waarom deze twee beroepen niet actief zouden kunnen zijn op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg en geen toegang zouden mogen krijgen tot een psychotherapie-opleiding. De toegang tot de psychotherapie-opleiding is wel zeer breed, maar (tenzij de Koning deze op voorstel van de Hoge Raad toevoegt) filosofen, moraalwetenschappers, priesters, theologen, taalkundigen, communicatiewetenschappers, leerkrachten en we vergeten er wellicht een paar worden zonder argumentatie uitgesloten. Waarom b.v. een criminoloog wel en een moraalwetenschapper of godsdienstwetenschapper niet, is ons niet meteen duidelijk. O.i. is het gewoon beter en duidelijker ALLE mens-, maatschappij- en cultuurwetenschappelijke vooropleidingen hoger onderwijs met een minimum studieduur van drie jaar (of drie deeltrajecten zoals men dat tegenwoordige blijkt te noemen) toe te laten tot de psychotherapie-opleiding. Dit betekent dat b.v. ook artistieke en culturele opleidingen (zoals toneel en film) toegang hebben tot het beroep van psychotherapeut. Beroepsverenigingen zouden o.i. echter ook de vrijheid mogen hebben om iemand buiten deze vooropleidingen, met een bijzondere motivering betreffende zijn kwaliteitsprofiel, toe te laten tot de psychotherapie-opleiding.
Wat betreft het programma van de therapie-opleiding zijn wij akkoord dat deze drie onderdelen moet omvatten, één opleidingsgedeelte en twee vormingsgedeelten:
Overlopen we deze eerste secties van het voorontwerp dan valt nog op dat de “Koning” (of de Minister) heel wat moet erkennen. Moet elke beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg een erkenning door de Minister kunnen tonen? Is deze centrale registratie nodig? Is het aan de Koning om voorwaarden en regels vast te leggen voor het bekomen van de erkenning als beroepsbeoefenaar? Volstaat het diploma en het getuigschrift van de psychotherapie-opleiding niet? Kan het intrekken van de erkenning niet overgelaten worden aan de beroepsverenigingen met een mogelijkheid tot beroep bij de burgerlijke rechtbank? We begrijpen wel dat ter bescherming van de gebruiker de Koning de verschillende beroepstitels moet vastleggen. De Koning moet verder beroepsverenigingen, psychotherapeutische methodes (en dus “referentiekaders”) erkennen en de regels voor de erkenning van psychotherapeutische opleiding vastleggen. Wij zijn van mening dat voor wat betreft het bekomen en het intrekken van de erkenning en voor wat betreft de organisatie van de therapie-opleiding er zoveel mogelijk gedecentraliseerd moet worden en dat de autonomie van de onderwijs- en vormingsinstellingen en van de beroepsverenigingen moet worden gevrijwaard, zodat elke psychotherapie haar specificiteit kan behouden. Slechts waar duidelijk een hoger belang (zoals het belang van de cliënt/gebruiker) in het geding is, moet o.i. de overheid uniforme regels vastleggen. De onderwijs- en vormingsinstellingen en de beroepsverenigingen en associaties die bij de opleiding betrokken zijn, moeten zich wel ten allen tijde kunnen verantwoorden en zich open stellen voor inspectie door de overheid. Verder lijkt het ons belangrijk dat elk conservatisme en protectionisme beperkt worden en dat er ruimte is voor de ontplooiing van nieuwe psychotherapeutische initiatieven en richtingen, zoals het de laatste halve eeuw het geval is geweest.
Merkwaardig (of niet?) is dat ruim de helft van het voorontwerp betrekking heeft op de samenstelling en de werking van de Hoge Raad voor de Geestelijke Gezondheidszorg. Deze aspecten zijn tot in alle puntjes uitgewerkt: er is bepaald hoe een lid van de Hoge Raad bij overlijden moet vervangen worden en wat er gebeurt bij een staking van stemmen bij een agendapunt van de vergadering van de Hoge Raad. De Minister en sommige instanties hechten blijkbaar bijzonder belang aan deze Hoge Raad. Het gaat dan ook om macht en invloed, en zelfs geld want het voorontwerp voorziet zitpenningen en terugbetaling van reiskosten voor de leden van de Hoge Raad. Het voorontwerp regelt uiteraard allerlei evenwichten à la belge: taalevenwicht (met o.a. een voorzitter die van een andere taalrol is dan de vice-voorzitter), minstens één psychiater, evenwicht tussen de verschillende (autonome) beroepsbeoefenaars, minimum vertegenwoordiging van de universiteitsfaculteiten (als faculteit!).
De Hoge Raad is samengesteld uit vertegenwoordigers van de Colleges van autonome beroepsbeoefenaars en heeft minstens één psychiater als lid. Die Colleges zijn zelf, met een taalkundig evenwicht, samengesteld uit leden (in meerderheid beroepsbeoefenaars uit de praktijk) voorgesteld door de erkende beroepsorganisaties, waarbij één van die leden de universitaire faculteit waar de specifieke beroepsbeoefening bij aansluit, vertegenwoordigt. Het voorontwerp spreekt verder amper over die beroepsorganisaties, behalve in het geval van de psychotherapeuten. Daar wordt voorzien dat de Koning, na advies van de Hoge Raad, de vertegenwoordigende beroepsverenigingen van psychotherapeuten kan erkennen die minstens voldoen aan de volgende criteria:
Deze criteria bieden ongetwijfeld een minimum aan garanties voor de kwaliteit, de maatschappelijke ernst en de ethische geloofwaardigheid van de betrokken psychotherapieën. Vraag is wel wat moet verstaan worden onder “nauwe samenwerking met een universitaire faculteit op het vlak van de psychotherapie-opleiding”. Het is zeker aanbevelenswaardig dat therapeutenverenigingen voeling hebben met de ontwikkelingen in het wetenschappelijk onderzoek aan de universiteiten, maar moet deze samenwerking geregeld worden op het niveau van de faculteit in plaats van op het niveau van individuele docenten en professoren? En die “nauwe” samenwerking zal zeker minstens als een bedreigende bevoogding ervaren worden door psychotherapeutische genootschappen zoals de psychoanalytici die nu hun opleiding en vorming volkomen autonoom regelen. Wij menen dan ook dat samenwerking met universitaire centra en onderzoeks- en onderwijseenheden op alle vlakken moet worden aanbevolen en aangemoedigd maar niet wettelijk opgelegd moet worden. Nog met betrekking tot de psychotherapeutenverenigingen bepaalt het voorontwerp dat de Koning, op advies van de Hoge Raad, andere erkenningcriteria kan vastleggen en een vereniging haar erkenning kan ontnemen. Dat laatste lijkt ons bijzonder gevaarlijk: in de wereld van de geestelijke gezondheidszorg waar niet iedereen collegiaal met elkaar omgaat en vijandige visies tegenover elkaar staan, moet vermeden worden dat coalities kunnen ontstaan met de bedoeling een concurrentieel psychotherapeutisch referentiekader te ‘liquideren’.
De Colleges (met hun taalkundig evenwicht, hun meerderheid van praktijkmensen, de leden voorgesteld door de erkende beroepsorganisaties en met één vertegenwoordiger van de universitaire faculteit) verwijzen expliciet naar de vier autonome geestelijke gezondheidsberoepen: er is een College van psychologen; één van klinische seksuologen; één van klinische orthopedagogen en één van psychotherapeuten. Voor het College van de psychotherapeuten is voorzien dat de Koning binnen dit college verschillende “cellen” kan oprichten “in functie van de disciplines die binnen het college vertegenwoordigd zijn” (we vermoeden dat met “disciplines” de verschillende therapeutische referentiekaders worden bedoeld). Dit weerspiegelt reeds voldoende de realiteit van de diversiteit (of het gebrek aan eensgezindheid) in het werkveld van de psychotherapie. De opdrachten ven die Colleges worden als volgt omschreven:
De opdracht van de Colleges is dus hoofdzakelijk “administratief”-controlerend om niet te zeggen repressief: adviezen over erkenning, erkenningen schorsen en intrekken; beroepsbeoefenaars sanctioneren. Waarom moeten de door de minister erkende beroepsbeoefenaars nog eens geregistreerd worden? Aan wie moet een sanctie opgelegd aan een beroepsbeoefenaar worden voorgesteld? De organisatie van de geestelijke gezondheidsberoepen wordt hier o.i. teveel gemodelleerd volgens “middeleeuwse” zogenaamd “collegiale” beroepen waarbij collega’s juridisch bevoegd zijn om te oordelen over de handelwijze van andere collega’s en hun desnoods de beroepsuitoefening te verbieden, een corporatistisch systeem dat moderne beroepen zoals biologen, sociologen, economen, journalisten, enz. wijselijk niet hebben overgenomen. Ons inziens kan een beroepsbeoefenaar maar gesanctioneerd worden (zeker met beroepsverbod) indien hij schade heeft berokkend aan een cliënt, niet omdat hij niet voldoet aan de “ethische principes” van een selecte groep van collega’s van “hogere rang”. En het is aan een burgerlijke rechtbank om te oordelen of door een beroepsbeoefenaar een misdrijf is gepleegd en dat eventueel gepast te bestraffen. Ten stelligste moet vermeden worden dat de Hoge Raad en haar Colleges zouden functioneren als een bijkomende Orde van Geneesheren die “politieke dissidenten” het leven zuur kan maken waar en wanneer het haar belieft. In de jaren 1970 hebben een aantal psychologen waarvan we ons herinneren dat de meeste onder hen beroepsmatig bijzonder matig presteerden, reeds gepoogd een Orde van Psychologen op te richten: duikt dit spook hier weer op? Zeker in het College van psychotherapeuten waar verenigingen tegenover elkaar zullen staan die elkaar het licht in de ogen niet gunnen, bestaat het gevaar voor vormen van McCarthyisme? en andere afrekeningen.
De Colleges komen ons dus vrij conservatief over en hun opdracht lijkt ons niet van die aard om diversiteit en vernieuwing te stimuleren en dit in een sector die zich steeds gekenmerkt heeft door wisselende visies, naast elkaar bestaande tradities en voortdurende nieuwe werkvelden, behandelings- en begeleidingspraktijken. Het lijkt ons vanzelfsprekend dat de Koning er garant zou voor staan dat dit klimaat waarin “ideeën botsen” en waarin nieuwe visies en therapeutische inzichten zich vrij naast bestaande tradities kunnen ontwikkelen, zou blijven voortbestaan. Weliswaar voorziet minister Demotte dat de Koning, wanneer hij andere geestelijke gezondheidszorgberoepen of een andere discipline met een psychotherapeutische dimensie erkent, een nieuw college kan oprichten of (na advies van het betrokken college) een beroep kan toevoegen binnen een bestaand college.
Wat is nu de opdracht van het hoogste orgaan dat minister Demotte voorziet, de Hoge Raad voor Geestelijke Gezondheidszorg zelf? Deze wordt door het voorontwerp als volgt omschreven:
Ook hier ligt het accent op de beroepsregulerende en beteugelende aspecten. We vragen ons af wat verstaan moet worden onder de term “evaluatiemethodologie”: wie evalueert wie? Evenzeer zijn we de mening toegedaan dat de “ethische principes” in de eerste plaats betrekking moeten hebben op de omgang met de cliënten en de kwaliteit van de dienstverlening eerder dan op de wijze waarop een beroepsoefenaar voldoet aan het hoog houden van de zogenaamde “beroepseer”. Volstaan de Wetten van het Belgische Volk niet om de cliënt tegen misbruiken en beroepsfouten te beschermen? Waarom voorziet minister Demotte niet om de Wet betreffende de Rechten van de Patiënt uit te breiden tot de geestelijke gezondheidsberoepen? En praktisch: kunnen psychoanalytici zich moeien met de regels die gedragstherapeuten moeten in acht nemen en vice versa?
De formulering van de opdracht van de Hoge Raad (en haar Colleges) lijkt uit te nodigen tot een corporatistische uniformisering van de visies en de praktijken binnen de sector van de geestelijke gezondheidszorg., waarbij “collega’s” permanent oordelen over het doen en laten van “collega’s” en dat doen en laten reguleren en sanctioneren. Die formulering zou misschien minder erg en negatief overkomen indien ze opgenomen was in een ruimere positieve opdracht van de Hoge Raad: de Hoge Raad was beter gedefinieerd geweest als een plaats van reflectie, als een orgaan dat een stimulerende rol speelt in de uitbouw van de geestelijke gezondheidszorg, vanuit het oogpunt van de beroepsbeoefenaars maar ook vanuit het oogpunt van de cliënten/patiënt en vanuit het oogpunt van de maatschappij waarbinnen zich geestelijke gezondheidsproblemen voordoen en waarbinnen de geestelijke gezondheidszorg functioneert als een sociaal systeem. In die zin zouden o.i. in de Hoge Raad naast beroepsbeoefenaars ook een evenredig aantal vertegenwoordigers van cliënten/patiënten en vertegenwoordigers van de maatschappij moeten zetelen. Ook de “assistenten in de geestelijke gezondheidszorg” zouden een volwaardige plaats moeten krijgen in de Hoge Raad. Een dergelijke samenstelling zou meer waarborgen bieden dat binnen de sector ruimte is voor innovatieve ontwikkelingen en nieuwe psychotherapeutische referentiekaders zoals die zich ook in het verleden konden ontplooien.
Zo: dit is het voorontwerp Demotte. Het voorontwerp voorziet nog dat de Wet in werking treedt per 1 januari 2007. Bij wijze van overgang kunnen personen die niet beantwoorden aan de voorwaarden voor de beroepsbeoefening maar die op het moment van de inwerkingtreding van de Wet reeds minstens 3 maanden hun beroep uitoefenen onder de titel van psychotherapeut of onder een van de andere beroepstitels, hun beroep onder deze titel blijven uitoefenen voor zover ze kunnen bewijzen dat ze de opleidingen bedoeld in de Wet hebben aangevangen voor 1 januari 2008.
De standpunten met betrekking tot het voorontwerp Demotte lopen sterk uiteen. De Belgische Federatie van Psychologen (met als één van haar belangrijkste componenten de Vlaamse Vereniging van Klinische Psychologen) herhaalde op de Conferentie van minister Demotte op 26 april jl. haar bekende standpunten: psychotherapie is bijzaak en de wettelijke regeling moet in de eerste plaats het beroep van klinische psycholoog en de academisch-wetenschappelijke superioriteit van de klinische psychologie vastleggen. De psychoanalytici verenigd in de Federatie van Belgische Verenigingen voor Psychoanalyse lieten op dezelfde Conferentie horen dat ze geen vragende partij zijn voor een dwingende wetgeving en dat ze problemen verwachten op drie punten: 1) de kwalificatievoorwaarden in termen van vereiste diploma’s brengt de autonomie van de psychoanalytische genootschappen voor wat betreft de opleiding en vorming die zij organiseren, in het gedrang; 2) door de wijze van samenstelling zal er mogelijk geen plaats zijn voor de psychoanalyse in de Hoge Raad en in het bijzonder in het College van psychotherapeuten en 3) wat met de opgelegde samenwerking met de universitaire faculteiten die de psychoanalyse dikwijls vijandig gezind zijn. Van haar kant aanvaardt het “Plate-forme des professions de la santé mentale/ Platform van de beroepen in de geestelijke gezondheidszorg” (een groepering van een zeventigtal verenigingen, waaronder ook een aantal Vlaamse) het voorontwerp Demotte als basis voor onderhandelingen: het Platform wil er echter wel diverse verfijningen en wezenlijke veranderingen aan aanbrengen.
Wij herhalen, vooraleer conclusies te trekken met betrekking tot het ganse dossier en een raamwerk te presenteren van waaruit we eigen voorstellen willen formuleren, nog eens onze voornaamste bedenkingen bij het voorontwerp van minister Demotte:
1. De geestelijke gezondheidszorg moet begrepen worden in een globaal beleid van psychisch welzijn. Dit beleid moet voorbereid zijn op ‘golven’ in het denken over en het omgaan met geestelijke (on)gezondheid: een paar decennia geleden stonden in een wereld waar alles mogelijk leek zelfontplooiing, persoonlijke groei en andere subjectgerichte noties centraal. Nu ligt in een maatschappij vol onzekerheden en onveiligheden de nadruk eerder op de maatschappelijke integratie en reactivering van min of meer inactieve samenlevingsleden, waarbij vooral op gedragsmatige (en dus veelal “gedragstherapeutische”) basis aan symptoomreductie wordt gedaan: bijsturing van deelfacetten van een persoon (specifieke emotionele toestanden, “storende” gedachten - cognities - en onaangepaste gedragingen), een gegeven dat aansluit bij de wijze waarop mensen zich tegenwoordig inschakelen in het maatschappelijke leven en waarbij het omgaan met allerhande vormen van stress cruciaal is geworden. Deze golven gaan ook gepaard met wisselende “paradigma’s” in de wetenschappelijke psychologie en de psychotherapeutische referentiekaders: we zien nu dat psychologische inzichten vergeleken met vroeger hoofdzakelijk gebaseerd zijn op statistische analyses van categorieën individuen en veel minder op intensieve individuele gevalstudies. Binnen tien jaar kan echter weer een nieuwe ‘golf’ opduiken of keert de slinger terug naar een meer subjectgerichte benadering. Het gaat bij die ‘golven’ echter steeds om accentverschuivingen: naast de min of meer dominante tendens floreren steeds alternatieve visies wat zich ook uit in de diversiteit van filosofieën en mensvisies waarbinnen psychologie en psychotherapie vorm krijgen. Een beleid met betrekking tot geestelijke gezondheidszorg en dus ook met betrekking tot de beroepsbeoefenaars die in die zorg werkzaam zijn, moet dus in de eerste plaats oog hebben voor het stimuleren van deze diversiteit en open staan voor fundamenteel nieuwe ontwikkelingen.
2. We zien dat meer en meer mensen voor het bevorderen van hun psychisch welzijn en het wegwerken van psychische klachten en voor hun functioneren in samenlevingsverbanden (relatie, gezin, werksfeer) beroep doen op professionelen die ze rechtstreeks betalen of onrechtstreeks (in het geval van dienstverleningen die door de overheid worden gesubsidieerd). Psychotherapie is één van die vormen van dienstverlening. Het “cliënteel” bestaat niet langer uit min of meer zware “klinische” gevallen die op doktersadvies doorgestuurd worden maar meer en meer ook uit een verscheidenheid van mensen die dikwijls op eigen beslissing een therapeut raadplegen op basis van een onbehagen met zichzelf of met het leven dat ze leiden of op basis van het feit dat hun leven of hun samenleven met anderen op bepaalde vlakken fout loopt. In die context lijkt het ons aangewezen dat de therapeutische referentiekaders en praktijken zoveel als mogelijk is ruimte laten aan aandacht voor de persoonsspecifieke wijze waarop de cliënt in de wereld staat en tegen zijn leven (en zijn “symptomen”) aankijkt eerder dan hem te “vangen” in algemene (overigens soms aan modes gebonden) nosologische diagnoses. Tevens moet de therapeut zoveel mogelijk aansluiten bij de duidelijke én de meer subtiel uitgesproken verwachtingen van de cliënt: sommige cliënten willen niet dat ze doorheen de behandeling van hun “symptomen” geconfronteerd worden met het geheel van hun persoonlijk functioneren, anderen vragen daar juist om. Misschien zou het niet slecht zijn dat wat meer “folk psychology” met betrekking tot geestelijke gezondheid in de psychotherapeutische referentiekaders binnensijpelt. In ieder geval vormen ook de hier vermelde punten een argument voor een brede diversiteit aan psychotherapieën.
3. De tegenstelling tussen een “Vlaamse” en een “Franstalige” positie in het Belgische psychotherapiedebat is in die zin bijzonder ongelukkig. De “Vlaamse” positie staat dan voor een strikt klinisch-psychologische en eerder gedragstherapeutische visie die psychotherapie vooral ziet als een kwestie van toegepaste academische psychologie. En deze psychologie wordt dan dikwijls gepresenteerd als een coherent geheel van quasi-natuurwetenschappelijke waarheden, als een wetenschap die hier en daar het aureool krijgt van een autoriteit, een autoriteit die men zoals elke autoriteit of onvoorwaardelijk kan gehoorzamen of belachelijk maken. De academische psychologie voorstellen als een autoriteit strookt echter geenszins met de realiteit: elk wetenschappelijk congres van psychologen, zoals ook van fysici, biologen of wie dan ook, is een forum van fervente discussies en debatten evenzeer over details als over fundamenten. Zowel in de neuropsychologie als in de meer persoonsgerichte of sociaal-gerichte psychologie staan zeer uiteenlopende basisvisies naast en tegenover elkaar. In de publieke opinie echter verschijnen de wetenschappen en zeker de meer natuurwetenschappelijke disciplines zoals de neurowetenschappen al te dikwijls als een stelsel van onomstootbare waarheden, waar hooguit experten en bevoegden mogen aan tornen en waar de goegemeente op geen enkele manier zinvol over kan meepraten. Dit kan misschien waar zijn voor wat betreft de kromming van de ruimte onder invloed van het licht en de mutatiemogelijkheden van het vogelgriepvirus, maar over existentiële en persoonsgebonden zaken als angst, verdriet, onaangepast gedrag of de seksualiteit van senioren hebben we allemaal wel wat te vertellen. Bovendien hangen de wetenschappelijke theorieën en inzichten omtrent psychologische materies sterk samen met socio-culturele evoluties. Bijzonder eenzijdig lijkt ons echter de tendens binnen de universiteiten om de psychologie te beperken tot die benaderingen waarin het individu wordt voorgesteld als een simpel geval van een algemeen verschijnsel en niet als een éénmalige individualisering en subjectivering met een bijzondere niet-veralgemeenbare eigenheid. Deze beperking kan zinvol en bevredigend zijn voor de cliënt die in de eerste plaats symptoomreductie verlangt maar in veel gevallen is een psychotherapeut of een geestelijke gezondheidswerker toch genoopt uit te gaan van die bijzondere eigenheid van de cliënt, die immers de enige echte expert is die de waarheid van zijn leven kan openbaren. ’ Overigens is het zo goed als onmogelijk geworden de stroom wetenschappelijke lectuur met haar dikwijls tegenstrijdige bevindingen bij te houden, laat staan deze gestaag in te passen in de therapeutische praktijk.
Het zijn echter niet de wetenschappelijke pretenties van deze “Vlaamse” visie die storend zijn maar wel haar neiging andere visies uit te sluiten en deze op één hoop te gooien met kwakzalverijen allerhande. Het is vooral in die zin dat een “Vlaamse” positie zich tegenover een “Franstalige” positie opstelt. De “Franstalige” visie zou dan meer uitgaan van de subjectieve ervaring, is eerder psychoanalytisch geïnspireerd en ziet psychotherapie meer als een kwestie van een persoonlijke, “ambachtelijke” en principieel zeer brede interdisciplinaire vorming. Deze twee visies, met al hun schakeringen en tussenposities, komen beide zowel in het Noorden als in het Zuiden van het land voor. Het gaat dus niet om een “Vlaamse” versus een “Franstalige” visie: maar het is wel zo dat in beide landsgedeelten verschillende tradities domineren, zoals ook bleek uit het aangehaalde onderzoek naar het beroepsprofiel van de Belgische psychotherapeut.
Gezien de verscheidenheid aan geestelijke gezondheidsproblemen en de uiteenlopende verwachtingen van de cliënten/patiënten, lijkt het ons geen zaak tussen deze twee polen aan visies te kiezen of ze tegen elkaar op te zetten. Beide horen hun plaats te hebben in het therapeutisch landschap, zowel in Vlaanderen als in Brussel en Wallonië.
4. Het hoog houden van een diversiteit aan therapieën met een brede toegankelijkheid stelt natuurlijk het probleem van het onderscheid tussen psychotherapie en kwakzalverij. Tot op heden heeft de sector van de geestelijke gezondheidszorg eigenlijk niet veel publieke schandalen gekend. Relatief uitzonderlijk zijn de problemen met sekten en met oplichters die een psy-taal gebruiken om naïeve cliënten hun geld afhandig te maken. Ons inziens moet elke praktijk waarbij een cliënt zich met psychische vragen of problemen aanbiedt bij een beroepsbeoefenaar die gebruik maakt van bijzondere methoden en technieken die berusten op een gedegen mens-, maatschappij- of cultuurwetenschappelijke traditie of op een dergelijk referentiekader als psychotherapie kunnen worden erkend.
5. De vraag is dan natuurlijk: is een wet nodig? De wetsontwerpen en wetsvoorstellen die nu voorliggen zullen ons inziens de praktijken van sekten of oplichters niet uit de wereld helpen. Zullen dat soort lieden de term psychotherapie niet meer bezigen, ze zullen wel snel verwante equivalenten vinden. Maar de druk om een wetgeving uit te stippelen komt vanuit zeer diverse hoeken: zowel patiëntenverenigingen als consumentenverenigingen zoals Test Aankoop dringen aan op een wettelijke regeling; beroepsverenigingen eisen de bescherming van hun beroep en hun beroepstitel. Politici hebben deze diverse stemmen gehoord en de politieke wil om een wetgeving uit te werken is bijzonder groot geworden. In de context van een wettelijke regeling zouden wij dan pleiten voor volgende punten: