overzicht |

5925

Gedragstherapie

(behaviorisme, leertherapie)

 

 

Bepaling

Terwijl de psychoanalytische therapie het probleemgedrag onrechtstreeks probeert te veranderen door onbewuste energieën los te weken, probeert de gedragstherapie het gedrag rechtstreeks te veranderen door de wetten en de principes van de leertheorie toe te passen. Gedragstherapie staat ook bekend onder de naam gedragsmodificatie. Gedragstherapie is een therapeutisch systeem waarbij de therapeut en de patiënt eerst de problematische gedragingen van de patiënt identificeren en daarna samenwerken om deze gedragingen te veranderen op basis van de leertheorie.


Uitgangspunten


Doel

Door een objectief onderzoek (functionele analyse) van de leefsituatie nagaan welke de factoren zijn die ongewenst gedrag in stand houden, en gewenst gedrag verhinderen.

De patiënt trainen in de gewenste gedragsveranderingen door een gunstige leersituatie, d.w.z. een weloverwogen gebruik van "straf" en "beloning".


Kenmerken

Er is een duidelijke evolutie merkbaar: vroeger werkte men vooral met het strafprincipe en eenvoudige problemen, thans meer met het beloningssysteem en ingewikkelde gedragingen, zoals denkprocessen en sociaal gedrag.


Technieken op basis van klassieke conditionering (Pavlov, Watson)

Klassieke conditionering

Leren om één gebeurtenis met een andere te associëren wordt klassieke conditionering genoemd. Omdat Ivan Pavlov de eerste persoon was die deze leervorm bestudeerde, wordt ze ook wel eens de Pavloviaanse conditionering genoemd.


Pavlov noemden een gebeurtenis die zonder voorafgaand leren aanleiding gaf tot een respons, een ongeconditioneerde stimulus (OS). Vlees was de OS in zijn experiment met zijn hond, de hond van Pavlov. Het vlees deed de hond automatisch kwijlen, veroorzaakte dus speekselsecretie. De speekselsecretie is de ongeconditioneerde respons (OR). De respons die automatisch gebeurt zonder voorafgaande training.


In het experiment laat men een toon horen, een neutrale stimulus. Nadat men de toon een aantal keren met het voedsel gecombineerd was, werd hij een geconditioneerde stimulus (CS), omdat hij ook aanleiding gaf tot speekselafscheiding. De geconditioneerde stimulus produceerde dus geen specifieke respons voor de training, maar wel erna. De reactie die door de geconditioneerde stimulus uitgelokt werd, noemde Pavlov de geconditioneerde respons (CG). Klassieke conditionering is dus de procedure waarbij een stimulus (CS) die aanvankelijk geen reactie uitlokt, gecombineerd wordt met een andere stimulus (OS) een automatische reactie uitlokt. Als gevolg van de CS-OS koppeling, begint de CS na verloop van tijd een respons (CR) uit te lokken die lijkt op OR.


Kenmerken van klassieke conditionering

De fenomenen door Pavlov ontdekt en als kenmerken benoemd zijn verwerving, extinctie, spontaan herstel, stimulusgeneralisatie en discriminatie.


Verwerving

We verwerven responsen, en daarom wordt het proces waarbij een geconditioneerde stimulus een geconditioneerde respons gaat uitlokken, de verwerving. Naarmate de CS-OS aanbiedingen toenemen, verhoogt de sterkte van CR. Soms gaat de verwerving traag, soms rap. Zo is één hondenbeet genoeg om de volgende keer bang te zijn van deze hond.


Extinctie en spontaan herstel

Extinctie is de verzwakking van de CR die optreedt als de CS herhaaldelijk aangeboden wordt zonder de OR. Om een respons te doen uitdoven, moeten de CS aangeboden worden zonder de OS. Een manier om van angst voor spinnen af te komen, is dus om herhaaldelijk met spinnen in aanraking te komen en te ervaren dat ze geen kwaad teweegbrengen. Meestal is het echter niet zo gemakkelijk omdat de mensen met spinnenfobie de stimuli vermijden waardoor ze niet kunnen ervaren dat ze niet gevaarlijk zijn. De angstreacties zullen dus niet uitdoven.


Over het algemeen is een CR nooit helemaal weg, ook al lijkt hij door extinctie uitgedoofd. Dit blijkt uit het spontane herstel, het feit dat een uitgedoofde CR na een rustperiode soms weer optreedt als de CS aangeboden wordt.


Stimulusgeneralisatie

Het proces waarbij een respons die op één bepaalde stimulus geconditioneerd werd, ook bij andere, gelijkaardige stimuli optreedt. Stimulusgeneralisatie is ongetwijfeld belangrijk voor de overleving van een organisme. Zonder generalisatie zou een gerechtvaardigde schrik voor een grote hond die je gebeten heeft, zich niet uitbreiden naar andere gelijksoortige honden. Aan de andere kant is een te sterke generalisatie ook niet goed, dan zouden we misschien zelfs bang zijn voor een speelgoedpoedeltje. Een derde fenomeen kan dergelijke overgeneralisatie corrigeren: stimulusdiscriminatie.


Stimulusdiscriminatie

Een stimulusdiscriminatie doet zich voor wanneer een organisme verschillend reageert op twee CS’en. Als je gebeten bent door een grote hond, zal je niet noodzakelijk bang zijn van een kleinere hond.


De beste manier om een persoon te leren niet langer te reageren op een bepaalde stimulus is via discriminatietraining: hierbij worden beurten met twee verschillende geconditioneerde stimuli op toeval door elkaar aangeboden, en er wordt slechts één CS door een OS gevolgd. Bij de andere CS volgt niets. Als de persoon in staat is om de twee stimuli uit elkaar te houden, dan zal de CR na een tijdje alleen optreden bij de CS die gevolgd wordt door de OS. Zo heeft de persoon geleerd een discriminatie tussen de twee stimuli te maken en op elke stimulus adequaat te reageren.


Technieken op basis van klassieke conditionering

We kunnen klassieke conditionering op twee manieren gebruiken bij psychotherapie. Om een ongepaste negatieve emotionele respons te veranderen in een neutrale of zelfs positieve respons (bijv. angst om het huis te verlaten of om te vliegen). Ofwel om een ongepaste positieve emotie te wijzigen in een neutrale (bijv. seksuele opwinding bij het zien van een kind).

Het eerste proces gebeurt overwegend via systematische desensitisatie of implosie. Het tweede via aversietherapie.


Systematische desensitisatie

Systematische desensitisatie wordt vooral aangewend bij angststoornissen. Bij deze behandeling leert een individu een positieve respons stellen bij een stimulus die angst uitlokt.

We confronteren de patiënt systematisch met meer angstaanjagende situaties.


Deze methode houdt verschillende fasen in:

  1. Aanleren van ontspanningstechniek. Een diepe en trage ademhaling gekoppeld aan spierrelaxatie kan leiden tot een gevoel van volledige ontspanning die het moeilijk maakt om angst te voelen. We kennen verschillende ontspanningstechnieken zoals de methode van Schultz en de methode van Jacobsen. Het woordje ‘ontspan’ wordt telkens uitgesproken voor de ontspanning. Zo wordt de geconditioneerde reflex aangeleerd. De bedoeling van de ontspanning is het vormen van een tegenovergestelde reactie dan de angstreactie (als twee tegengestelde emoties opgeroepen worden, zal de sterkste de zwakste uitdoven). Daarnaast schenkt het een aangenaam gevoel.
  2. Angsthiërarchie opstellen: Samen met de patiënt wordt een hiërarchie opgesteld van activiteiten die gaan van weinig bedreigend tot erg bedreigend. We maken een lijst van 10 à 20 situaties.
  3. Systematische desensitisatie: Als de stimulushiërarchie is opgesteld en de relaxatiemethode is aangeleerd, begint de patiënt zich een beeld te vormen van het eerste item uit de lijst. In veel gevallen zal de therapeut hierbij helpen door de situatie zo levendig mogelijk te omschrijven. Daarna wordt overgegaan naar het volgende item. Enzovoort tot de hele lijst is doorgewerkt. Zo wordt systematisch de angst weggewerkt.


Deze methode leidt tot extinctie van de geconditioneerde angst, omdat de geconditioneerde stimulus niet meer gevolgd wordt door de angstreactie. We hebben SD in Vivo (in levende lijve) en SD in vitro (via beelden en visualisaties). De resultaten zijn even goed bij in vitro als bij in vivo. Er is ook reciproke inhibitie: de sterkste gevoelens (ontspanning) doven de zwakkere (angst in de angsthiërarchie) uit, en door generalisatie doven de sterkste uit zodat ze ook gevoeligworden voor reciproke inhibitie.


Implosietherapie – Flooding – onderdompeling – exposure in vivo

Techniek om angst af te leren. Bij fobie wordt de situatie ontlopen juist voor de angst op zijn hoogste is. De fobie wordt dus beloond door meer angst te voorkomen. Zo wordt de fobie bekrachtigd. Een emotie dooft daarentegen uit als je er niet meer voor wegloopt.


In plaats van te beginnen met de gebeurtenis die het minst angst opwekt in de angsthiërarchie, begint men met de situatie die het meest angst opwekt. Zo kan men tot een intensieve en dramatische extinctie komen. Om er zeker van te zijn dat de cliënt de angstaanjagende situatie echt visualiseert, gebruiken psychotherapeuten levendige beschrijvingen van de gevreesde scenario’s. De angst dooft uit door middel van klassieke conditionering. Hoewel de therapie theoretisch interessant is wordt de techniek niet veel meer gebruikt om ethische redenen. Ook omdat er zachtere methodes bestaan zoals S.D.


Flooding (uitspraak: fludding) is een variant op deze procedure. Hierbij wordt de cliënt in een echte, realistische situatie geplaatst in plaats van een ingebeelde. Flooding wordt meer gebruikt, vooral voor obsessief-compulsieve stoornissen.


Flooding werkt rapper dan S.D. Maar het werkt best bij overdreven natuurlijke angsten en minder bij neurotische angsten. Hier ook actieve leerprocessen nodig, zoals mensen aanspreken en zo.


Aversietherapie

Aversietherapie wordt toegepast bij cliënten die een stimulus als attractief ervaren, terwijl dit beter niet zo is. De bedoeling van de therapie is om de aantrekkelijkheid van de stimulus teniet te doen door de stimulus te koppelen aan een onaangename stimulus zoals een shock, een uitgelokte misselijkheid of beelden die de patiënt doen walgen.

Deze therapie wordt gebruikt om seksuele afwijkingen te behandelen, zoals exhibitionisme, voyeurisme en pedofilie, evenals verslavingen zoals roken.


Technieken op basis van operante conditionering (Skinner)

Vooral Thorndike en Skinner hebben het operante leren bestudeerd. Operante of instrumentele conditionering kan relatief eenvoudig opgeschreven worden. Het centrale principe is de wet van het effect, die zegt dat positieve gevolgen na een gedrag de kans vergroten dat dit gedrag in de toekomst gesteld zal worden. Negatieve gevolgen doen de kans verkleinen. Deze theorie is op allerlei manieren toegepast om ‘irrationeel’ abnormaal gedrag te veranderen. In essentie zijn er twee mogelijke behandelingen:

1) Het aanbieden van bekrachtiging om het gewenste gedrag te versterken

2) Het gebruik van straf om ongewenst gedrag te verminderen


Bekrachtiging

Positieve bekrachtiging komt dikwijls onbedoeld tot uiting in een therapie doordat de therapeut instemmend knikt, glimlacht, verbaal aanmoedigt of eenvoudig aandacht schenkt aan de cliënt. Dit komt voor in alle therapieën waar de therapeut met de cliënt interageert.


Bekrachtiging kan echter ook intentioneel aangewend worden om gewenste gedragingen te versterken. Bijv. bij autistische kinderen die op niemand reageren, kunnen ertoe gebracht worden om oogcontact te maken, te spreken en op anderen te reageren door deze gedragingen te bekrachtigen met snoep, knuffels en andere beloningen.


Token econonomy

Dit is een systeem waarbij patiënten in een inrichting of leerlingen in een klas punten (tokens) krijgen voor goed gedrag. Deze punten kunnen dan ingewisseld worden voor bepaalde privileges.


Zelfmanagement

Bij zelfmanagement leert de cliënt zijn eigen gedrag te controleren op basis van selectieve bekrachtiging. Dergelijke contracten werken het best als er actieve participatie is van vrienden of familie. We kunnen dus uitwendige druk inbouwen.


Straf

Net zoals een bekrachtiger gebruikt kan worden om gewenst gedrag te doen toenemen, zo kan straf gebruikt worden om de frequentie van ongewenst gedrag te doen afnemen. Merk op dat straf voorkomt, in tegenstelling tot aversietherapie, die op klassieke conditionering en autonome responsen gebaseerd is. Straf is bedoeld om de kans te verminderen dat het ongewenste gedrag zich herhaalt. Hierbij is het belonen van een alternatieve respons belangrijk, omdat straf niet hetzelfde is als extinctie, wat optreedt bij implosie.


De meeste gedragstherapeuten zijn het erover eens dat straf enkel gebruikt kan worden wanneer er geen andere procedures zijn of wanneer die gefaald hebben. En zelfs dan kan straf slechts een klein onderdeel zijn van een uitgebreider behandelingsprogramma. Uitsluiting van een positieve bekrachtiger is een aanvaardbaardere manier van straffen, zowel bij zwaar geestelijk gehandicapten als bij kinderen.


Shaping

Dit is een vorm van nieuw gedrag aanleren die zuiver steunt op operante conditionering. Shaping is gestalte geven, vorm geven. Iedere stap wordt sociaal beloond. Bijv. ageren in een groep. Er wordt in verschillende stappen gewerkt en na elke stap wordt er sociaal bekrachtigd. Dit begint steeds met het aanleren van een nieuw, maar nog ruw gedrag. Nadien wordt dit verder verfijnd.


Technieken op basis van observerend leren (Bandura)

Mensen imiteren veel maar niet alle gedrag dat ze zien. Een belangrijke factor hierbij zijn de gevolgen die de geobserveerde, het model, ondervindt voor zijn gedrag. Over het algemeen zal gedrag dat bekrachtigd wordt geïmiteerd worden, terwijl gedrag dat niet bekrachtigd wordt of bestraft wordt niet geïmiteerd zal worden.


Modelingtherapie

Omdat mensen dingen leren door anderen te observeren, probeert men cliënten gepast gedrag bij te brengen door hen te laten kijken naar mensen, modellen, die het juiste gedrag op de juiste manier vertonen. Het model kan een reële persoon zijn of een videoband. Zij wordt vooral gebruikt om mensen betere omgangsstrategieën bij te brengen: coping strategies. Een manier om de moeilijkheden te lijf te gaan, aan te pakken.


Biofeedback

Studies in de jaren 1960 en 1970 toonden aan dat ratten en apen in staat waren om hun speekselafscheiding, hartslag en bloeddruk te verhogen of verlagen als deze autonome reacties bekrachtigd werden. Deze bevindingen vormden de aanzet tot onderzoek naar de vraag of dat ook bij mensen kon getraind worden. Het ging hier vooral over autonome responsen zoals hartslag en bloeddruk.


Hierbij gaat men ervan uit dat men alle processen, ook autonome functies, onder controle kan krijgen in de mate dat je er feedback op krijgt. Het is als het ware zichzelf klassiek conditioneren. We spreken van biofeedback. Deze procedures die gebaseerd zijn op de veronderstelling dat, als de patiënten via instrumenten geïnformeerd worden over hun lichaamsprocessen, zij zullen proberen om ze te wijzigen.


Veel psychologen en artsen gebruiken feedbacktechnieken bij de behandeling van stressgebonden problemen zoals astma, hoofdpijn, hoge bloeddruk en spanning.


Het nadeel van deze methode is dat het traag en duur is, in vergelijking met medicamenten. En dat zware aandoeningen, zoals epilepsie, niet kunnen behandeld worden. In bepaalde gevallen moet de biofeedback trouwens weggenomen worden om het gedrag te doen verdwijnen, bijv. bij stotteren. Hierbij is de oorzaak juist dat men er niet mag aan denken dat men zal stotteren.


Evolutie

De oorsprong van de gedragstherapie ligt in het begin van de twintigste eeuw, wanneer de experimentele psychologie tot ontwikkeling komt en wetenschappers het positivistische model van de natuurwetenschappen gaan toepassen op de psychologie. Door zich te beperken tot experimenteel onderzoek van uiterlijk waarneembare wetmatigheden in het gedrag van de mens, omzeilt men oncontroleerbare innerlijke processen.


Binnen de experimentele psychologie ontstaan achtereenvolgens twee richtingen: het behaviorisme en het cognitivisme.


Behaviorisme

Het behaviorisme vormt tot de jaren zeventig van de vorige eeuw de belangrijkste stroming. Dan komt naast het klassieke stimulus-responsparadigma (S-R) het S-O-R-paradigma. Dit speelt een bepalende rol bij de opkomst van de cognitieve therapie.


We spreken van de fase van het orthodoxe behaviorisme van Watson die zich vooral baseert op de onderzoeken van Pavlov, en gebruik maakt van de klassieke conditionering. Daarnaast hebben we ook het radicale behaviorisme van Skinner (Skinner-box), die vooral werkt met de operante conditionering, in de lijn van Thorndike’s instrumenteel leren.


Neo-behaviorisme

In de fase van het neo-behaviorisme is het S-R-model uitgebreid tot een S-O-R-model. Ook mediërende processen spelen een belangrijke rol. Enkele van de meest invloedrijke vertegenwoordigers zijn Hull, Dollard, Miller, Mowrer,Wolpe, Eysenck, en Orlemans.


Ondanks verfijningen en genuanceerde uitwerkingen van de basale verklaringsmodellen vermindert de interesse voor het behaviorisme en het neo-behaviorisme van de jaren zeventig.


Cognitivisme

Er is een steeds sterkere evolutie naar een cognitieve gedragstherapie. Niet als tegenganger maar eerder als aanvulling op de gedragstherapie. In zekere zin bestudeert de cognitieve psychologie de werking van de ‘black box’ uit het behaviorisme. We constateren reeds een integrerende tendens tussen de psychoanalytische benadering en de gedragstherapie. Observeerbaar gedrag wordt uitgebreid met gedachten en gevoelens. De black box is niet meer zo black. Hieruit ontstonden CBT (Cognitive Behaviour Therapy) en MCBT (Mindfulness Cognitve Based Therapy).


Beperkingen van de gedragstherapie