5400-5999
Sites per thema:
psy0 algemeen
psy1 systemen
psy2 denken
psy3 brein
psy4 individu
psy50 diagnostiek
psy54 behandeling
psy6 optimaal
psy7 groepen
psy8 suboptimaal
psy9 optimaal

5705 EMDR

Vernieuwende therapie tegen angst, stress en trauma


 Didier VANHEE, Lic.Klin.Psy., IP

I. Het EMDR-model

(Eye movement Desensitization and Reprocessing)

 

1. Inleiding

 

EMDR is een zeer effectieve vorm van psychotherapie. Zo doeltreffend dat mensen die het ondergaan vaak verbaasd zijn over de soepelheid waarmee emotionele veranderingen plaatsvinden. Het lijkt simpel: bij EMDR denk je aan een emotioneel probleem en je beweegt tegelijkertijd met je ogen heen en weer. Dan merk je dat het probleem vermindert en tenslotte verdwijnt. En dat je in plaats daarvan kracht en zelfvertrouwen voelt als je aan het probleem denkt. De techniek omvat echter veel meer dan alleen het bewegen van de ogen.

 

Als we gebukt gaan onder psychische stoornissen hebben we vaak negatieve gedachten over onszelf en onze omgeving. We vinden onszelf als persoon niet de moeite waard of ervaren de wereld als ontzettend gevaarlijk. Deze negatieve opvattingen zijn ontstaan door negatieve ervaringen opgedaan in de loop van het leven. De opvattingen kunnen in de loop der tijd een automatisme zijn geworden: we staan er niet meer bij stil, het is normaal geworden.

 

Zonder een positief gevoel van eigenwaarde is het moeilijk om een gelukkig leven te leiden. Weinig zelfvertrouwen leidt gemakkelijk tot isolement, somberheid en passiviteit, waardoor bestaande negatieve opvattingen worden bevestigd. Het is dus van groot belang dat een mens leert zichzelf en zijn mogelijkheden te waarderen. Deze waardering stijgt door positieve ervaringen.

 

EMDR kan een belangrijke rol spelen in de psychologische behandeling van psychische stoornissen:

   1)  Het stelt de therapeut in staat om de cliënt negatieve ervaringen te laten verwerken, waardoor spanning en emotionele vervlakking afnemen en negatieve opvattingen plaatsmaken voor positieve.

   2)  Door een juiste toepassing van EMDR neemt het aantal positieve ervaringen toe, waardoor de persoon over meer zelfvertrouwen gaat beschikken.

 

Een van de vele misvattingen over EMDR is dat het een simpele één-sessie-therapie zou zijn. Dit misverstand ontstond in de beginjaren, toen werd gerapporteerd dat het met EMDR soms lukte om in één sessie een trauma te behandelen.

Hoewel deze bewering door Shapiro en andere deskundigen uitdrukkelijk is gerelativeerd, blijft ze hardnekkig opduiken. Dergelijke snelle successen zijn wel mogelijk, maar bij heftige trauma’s toch eerder een uitzondering dan regel.

Bovendien is EMDR sinds de introductie, eind jaren tachtig, verfijnd en uitgebreid om bij nog meer stoornissen effectief te kunnen zijn. EMDR combineert nu in een weloverwogen volgorde diverse werkzame bestanddelen uit verschillende andere therapievormen en voegt daar de oogbewegingen aan toe. De effecten zijn imponerend, maar de toepassing is zeker niet simpel.

EMDR is een interactionele, gestandaardiseerde benadering en behandelmethode die men gemakkelijk in een ruimer behandelingsplan kan inpassen. EMDR is geen therapierichting op zich, maar leent zich tot een vlotte integratie in zowel een psychodynamisch-, gestalt-, als gedrags- en systeemtherapeutisch werkkader.

Ook kan een therapeut die niet is opgeleid in EMDR aan een ‘EMDR-collega’ vragen om bij een cliënt enkele gerichte EMDR-sessies te houden. Onder bepaalde voorwaarden en met een welomschreven doel dan dat werken, bvb wanneer de therapie stagneert doordat het verwerken van ervaringen onvoldoende lukt. Na het verwerken ervan kan de hoofdtherapeut de therapie met succes verder zetten.

EMDR biedt de mogelijkheid om op een veilige en relatief rustige manier te worden geconfronteerd met niet-verwerkte ervaringen. De informatieverwerking die dan in de hersenen plaatsvindt, helpt om beter uitgerust te zijn in de huidige omstandigheden. Vakkundig toegepast kan het iemand bevrijden van vele onnodige angsten en beperkingen.

We kunnen EMDR toepassen bij fobieën, faalangst, sociale angst, posttraumatische stressstoornis, traumatische verlies, depressieve klachten, burn-out, te weinig assertiviteit, dwangmatige eetzucht, nicotine- en gokverslaving, problemen met aangaan van relaties, onbedwingbare woede en sterk wisselende gevoelsstemmingen. In de overgrote meerderheid van de gevallen bracht EMDR aanzienlijke verbetering, in sommige gevallen een redelijke klachtenvermindering en slechts in enkele gevallen hielp het niet en moesten andere technieken worden toegepast.


2. Wat is EMDR?

 

EMDR is een door Francine Shapiro ontwikkelde methodiek, die gebruikt wordt bij de behandeling van psychotrauma.

In 1987 ontdekte Shapiro dat het horizontaal heen en weer bewegen van de ogen, terwijl ze dacht aan dingen die negatieve emoties opwekten, die emotionaliteit liet zakken of helemaal wegnam. Aanvankelijk dacht Shapiro te maken te hebben met een vorm van desensitisatie en noemde haar methode EMD of Eye Movement Desensitisation. Haar eerste wetenschappelijke onderzoeken bij traumaslachtoffers lieten een duidelijk positief effect zien, dat bij follow-up bleek stand te houden.

In de loop der jaren verfijnde ze haar methode en wijzigde de naam van EMD in EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing therapy). Dit was een gevolg van het feit dat ze merkte dat niet alleen desensitisatie optrad, maar dat cliënten ook spontaan positievere gedachten kregen over zichzelf en de wereld.

Steeds meer kreeg ze het gevoel dat trauma's met behulp van haar methode volledig konden verwerkt en afgesloten worden. Het is alsof de ervaringen, die indertijd in het brein en het lichaam ingebrand en ongewijzigd weggestopt waren met behoud van alle beelden, geluiden, gedachten, lichaamssensaties en emotionaliteit, door het organisme niet op eigen kracht konden worden verwerkt. Met behulp van EMDR lijkt een verwerking van het verleden spontaan op te treden, waarbij het herbeleven van dat verleden stopt en de persoon alle negatieve ballast van dat verleden achter zich laat. Het verleden wordt een herinnering en ingeschreven in de persoonlijke biografie als een afgesloten feit.

Dat EMDR werkt, is inmiddels aangetoond door een 15-tal gecontroleerde onderzoeken. Hoe het precies werkt, wat de werkzame elementen zijn en welk verklaringsmodel het juiste is, is nog niet duidelijk. De toekomst zal ons waarschijnlijk meer inzicht geven.

Het is nu wel al duidelijk dat de naam EMDR niet meer zo'n correcte beschrijving geeft van de methode, want niet alleen oogbewegingen blijken te werken. Uit onderzoek bleek dat hetzelfde therapeutisch effect bereikt wordt bij het alternerend links-rechts aanbieden van geluiden of lichamelijke prikkels. Indien de naam EMDR de afgelopen 14 jaar niet zo ingeburgerd was, zou Shapiro  haar methode eenvoudigweg "Reprocessing Therapy" noemen.

 

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een methode die de behandeling van klachten, gerelateerd aan vroegere gebeurtenissen of de actuele leefsituatie, versnelt. Gecontroleerde studies tonen aan dat deze methode kan leiden tot een snelle desensitisatie van traumatische herinneringen, gepaard gaand met een cognitieve herstructurering en een significante afname van de symptomen (o.a. angst, intrusieve gedachten, flashbacks en nachtmerries). Op dit ogenblik zijn er over EMDR meer gecontroleerde studies beschikbaar dan over om het even welke andere behandelmethode voor Post-Traumatische Stress Stoornis (PTSS)


3. De fundamenten: grote T-trauma’s en kleine t-trauma’s


Wanneer therapeuten over trauma spreken, verwijzen ze meestal naar gebeurtenissen die om het even wie zouden van streek maken en die een reactie teweegbrengen van angst, hulpeloosheid en ontzetting .

Spijtig genoeg zijn er veel mensen (waaronder sommige psychotherapeuten!) die verkeerdelijk denken dat gebeurtenissen die niet aan deze criteria voldoen, niet belangrijk zijn. Vele gebeurtenissen (kleine t-trauma’s) kunnen moeilijk zijn omwille van de persoonlijke betekenis die ze hebben, zoals het horen van een terloopse opmerking dat je lelijk bent, zittenblijven op school of je hondje dat wegloopt.

 

Alhoewel in sommige vormen van traditionele therapie het soms moeilijk is een onderscheid te maken tussen deze twee soorten trauma, is deze opdeling voor EMDR totaal irrelevant. Aangezien EMDR zich bezig houdt met de persoonlijke ervaring, is het minder belangrijk wat de therapeut over de gebeurtenis denkt, maar wordt daarentegen rechtstreeks ingegaan op het effect op de cliënt.

 

Allerhande ervaringen kunnen een rol spelen in ons innerlijk leven. We maken een onderscheid tussen grote T-trauma’s en kleine t-trauma’s.

 

De kleine t-trauma’s geven aanleiding tot aanpassingsstoornis (algemene groeiweerstand – zie ook tekst ‘De emotionele dimensie van de groei’).

 

Grote T-trauma’s zijn  oorzaak van PTSS (posttraumatisch stress-stoornis). De traumatische ervaring is een catastrofale stressor die buiten het domein van de normale menselijke ervaring valt.

 

Grote  T- trauma’s hebben te maken met wat de cliënt als levensbedreigend ervaart: oorlog, misdaden zoals verkrachtingen, ontvoeringen en aanrandingen, natuurrampen zoals aardbevingen, tornado’s, branden en overstromingen. Deze ervaringen kunnen zo stresserend zijn, dat ze onze normale vaardigheden om ze het hoofd te bieden, overschrijden. Ze zorgen voor zeer grote angst, extreme gevoelens van hulpeloosheid en een verpletterend gevoel van controleverlies.

 

De symptomen van PTSS komen tot uiting in 2 soorten van gelijktijdig en volledig tegenovergesteld gedrag:

-          In de ene soort kan het traumaslachtoffer niet weg geraken van het trauma: hij wordt gedwongen om de oorspronkelijke gebeurtenis opnieuw te beleven onder de vorm van  indringende symptomen zoals flashbacks, nachtmerries, paniekaanvallen en obsessieve gedachten.

-          In het andere type kan hij niet bij de gebeurtenis geraken: hij wordt gedwongen om zich af te zonderen van alles wat aan het trauma herinnert door vermijdingssymptomen zoals sociale angst, emotionele verdoving en misbruik van drugs en alcohol.

 

Trauma-slachtoffers hebben ook fysiologische reacties, zoals slapeloosheid, overdreven waakzaamheid en de neiging om gemakkelijk te schrikken wanneer ze aan het trauma herinnerd worden, bijv. door een geluid of een aanraking.

 

 

 

Definitie van PTSS (DSM IV)

 

De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn:

-          Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van en werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen.

-          Tot de reacties van de betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

 

 

Psycho-traumatologie en indelingen van de trauma’s: zie appendix 1

 

 

 

4. Het handhaven van de therapie-effecten: het EMDR-model

 

De behandeling van traumatische gebeurtenissen met de EMDR-methode is gebaseerd op de hypothese, dat aan elk psychisch trauma-symptoom ook een fysiologische component verbonden is. Men vermoedt dat bij een traumatische gebeurtenis, de informatie in de oorspronkelijke, meest angstbeladen wijze wordt ‘ingevroren’, samen met het oorspronkelijk beeld, de negatieve zelfevaluatie en het daarbij horende affect. In deze vorm is het adaptief verwerkingsproces niet mogelijk. De vastgeraakte informatie wordt bij psychische stoornissen zoals de posttraumatisch stress-stoornis (PTSS) gereactiveerd in de vorm van intrusieve gedachten, flashbacks en nachtmerries (Shapiro 1989).

 

De oogbewegingen werken blijkbaar op deze fysiologische processen in, waardoor een verwerking en adaptieve integratie van de ‘ingevroren’ informatie mogelijk wordt. Wanneer de oogbewegingen op een specifieke manier gebruikt worden, lijken de karakteristieke symptomen van PTSS te verdwijnen. De EMDR- methode katalyseert het informatieverwer-kingsproces, wat tot het vervagen van de traumatische herinnering leidt, evenals een cognitieve herstructurering en een neutraliseren van het negatieve effect. Dus eenmaal verwerkt en geïntegreerd is er blijkbaar niets negatiefs meer over waar men opnieuw zou kunnen in terecht komen.

 


Het EMDR – model


Verleden – heden - toekomst

 

De volledige EMDR-behandeling bestaat uit drie grote delen. Het standaard EMDR-protocol bestaat uit het specifiek behandelen van het verleden, het heden en de toekomst

 

1) Verleden

 

-          De vroegere herinneringen die de basis hebben gelegd voor het huidige functioneren

-          De therapeut moet het oorspronkelijk trauma, dat het cognitieve/affectieve kader creëerde, bewerken

 

2) Heden

 

     -   Actuele triggers die het dysfunctioneel materiaal activeren

     -   Triggers in het heden

 

3) Toekomst

 

-          Een toekomstprojectie die het toekomstig gedrag kan richting geven.

-          Het werken met een positief toekomstbeeld is enkel zinvol wanneer de herinneringen, die de dysfunctionele reacties hebben veroorzaakt, en de actuele triggers op een succesvolle manier zijn verwerkt.

-          Nieuwe, adaptieve cognitieve/gedragsmatige responsen verankeren, om het vertrouwen van de cliënt in zijn eigen kunnen te verhogen.

 

Daar waar de eerste twee delen noodzakelijk zijn om een desensitisatie van de angstreacties te bekomen, stimuleert het derde deel (verankering) een nieuw patroon in de verbeelding, waardoor de kans op permanente, stabiele therapeutische effecten in vivo verhoogd wordt.

 

Een verdere stabilisering van de behandelingseffecten wordt bereikt door de cliënt te vragen gedurende de komende week in een dagboek alle moeilijke of angstopwekkende gebeurtenissen of opgedoken herinneringen te noteren. Deze moeilijke momenten kunnen in een volgende sessie behandeld worden. Men vraagt de cliënt alles wat gebeurt eerder te beschouwen als gevolg van de traumaverwerking dan als mislukking van de therapie.

Met elke desensitisatie, cognitieve herstructurering en installatie van positieve verbeeldingen wordt het gemakkelijker voor de cliënt om in de daaropvolgende weken beter en beter te functioneren.

 

6. Theorieën


We weten nog niet genoeg over het functioneren van het brein om met zekerheid te kunnen zeggen hoe EMDR of eender andere therapie haar resultaten behaalt. Wel kunnen we als hypothese stellen dat negatieve levenservaringen of trauma’s het biochemisch evenwicht in het informatieverwerkingssysteem verstoren.

Deze biochemische ‘ontsporing’ blokkeert het informatieverwerkingssysteem van het brein, dat de informatie niet meer tot een adaptieve oplossing kan brengen. Het resultaat is dat percepties, gevoelens, gedachten en betekenissen van de gebeurtenissen in het zenuwstelsel ‘vergrendeld’ blijven zitten.

 

De EMDR-Methode kan als een vorm van activatie van het informatieverwerkingssysteem gezien worden, en deblokkeert het systeem. Het is daarbij goed denkbaar dat EMDR van hetzelfde mechanisme gebruik maakt als bij leer- en herinneringsprocessen tijdens de REM-slaap werd vastgesteld.

 

Een andere mogelijkheid is dat de geblokkeerde verwerking zich manifesteert in een verschillende werking van gelijkaardige hersengebieden in de verschillende hemisferen van het brein en dat de ritmische EMDR-interventie de interhemisferische communicatie verbetert en zo de vergrendelde informatie helpt verwerken. (Nicosia 1994, Stickgold 2002)

Andere psychologen denken dat imaginaire exposure verantwoordelijk is voor het positieve resultaat van EMDR. Het protocol bevat namelijk een belangrijk exposure-element. De cliënt wordt gevraagd om aan het moeilijkste beeld en de negatieve opvatting te denken en zich tevens te richten op de bijbehorende gevoelens (zie ook tekst ‘Blootstelling in therapie: gedragstherapeutische benadering). Bij EMDR duurt de blootstelling echter telkens erg kort, namelijk ongeveer 30 seconden. Strikt genomen nog minder, want meteen na het begin van de oogbewegingen kunnen al andere gedachten en gevoelens naar voren komen. Imaginaire exposure is daarentegen alleen effectief wanneer het gedurende langere tijd wordt toegepast. Te korte blootstelling aan het trauma leidt juist tot verergering van de symptomen, omdat dan hertraumatisering optreedt. Exposure alleen kan dus niet de effectiviteit van EMDR verklaren.

 

 

II. De methode: het basisprotocol: 8 behandelingsfasen

 

Het basisprotocol van EMDR omvat acht fasen, die meestal in een vaste volgorde worden afgewerkt. Naast dit basisprotocol zijn meerdere varianten ontwikkeld voor specifieke problemen. Zo zijn er aangepaste EMDR-protocollen voor pijnklachten, fobieën, dwanghandelingen, verslavingen en complex trauma.

 

De acht fasen van het EMDR- protocol

 

Fase 1: Achtergronden van de cliënt (anamnese) en het behandelplan

-          Belastende gebeurtenissen

-          Indicaties voor traumaverwerking

-          Vertrekpunten

 

Fase 2: Voorbereiding (naargelang de aanwezige hulpbronnen – vaak lange periode)

 

Fase 3: Activering van de te verwerken herinnering: de assessment fase (van één bepaalde herinnering

 

Fase 4: Desensitizatie fase: minder gevoelig worden en verwerken (van het traumanetwerk) – SUD: mate van belasting (0-10)

 

Fase 5: Installatie: automatiseren en je eigen maken van de gewenste positieve omvatting – VoC: geloofwaardigheid van de positieve cognitie (1-7)

 

Fase 6: Body-scan: bepalen of er nog lichamelijke reacties zijn (Laatste check)

 

Fase 7: Afsluiting (afgerond of onvolledig)

 

Fase 8: Herevaluatie-fase en verdere planning (in de volgende sessie)

 

 

 

Fase 1: Anamnese en behandelplan

 

Belangrijke aspecten:

-          Belastende gebeurtenissen?

-          Indicaties voor traumaverwerking?

-          Vertrekpunten (targetontwikkeling)?

 

Zoals bij iedere psychologische behandeling is ook voor EMDR een grondige probleeminventarisatie en –verkenning van groot belang.

 

-          De huidige symptomen en klachten inventariseren

-          Vaststellen waar deze klachten en symptomen mee te maken hebben, waardoor ze worden veroorzaakt. Dus bepalen welke gebeurtenissen ten grondslag liggen aan bepaalde problematische gevoelens en gedragspatronen (het trauma-netwerk).

-          Ook moet worden ingeschat hoe groot de stresstolerantie van de cliënt is, hoe effectief hij met de emotionele problemen omgaat, welke stressveroorzakende factoren er momenteel zijn en of de cliënt de emoties kan verdragen die kunnen loskomen bij het verwerken van herinneringen.

-          Nagaan of er sprake is van PTSS. Zo ja, gaat het om een enkelvoudig trauma of is de stoornis het gevolg van chronische traumatische stress in de jeugd?

-          Ook wordt er nagegaan of er medische problemen zijn die de behandeling kunnen compliceren: ernstige hartklachten of epilepsie.

-          Worden er drugs gebruikt of bestaat er een alcoholverslaving?

-          Heeft de cliënt een psychische stoornis zoals schizofrenie, een persoonlijkheidsstoornis of een ernstige bewustzijnsstoornis? Hier kan EMDR extra problemen opleveren en kan enkel gedaan worden met meer dan normale voorzorgen (tes.

-          Ook bij mensen die als kind langere tijd zijn misbruikt of emotioneel verwaarloosd (ook complex trauma) kan EMDR niet zonder voorzorgen worden toegepast: het basisgevoel van vertrouwen en veiligheid is meestal geschaad (test met DES). Een van de eerste doelen is dan ook dat deze cliënt eerst veilig voelt bij de therapeut.

-          Ook als de verhouding tussen de draaglast en de draagkracht bij een cliënt fragiel is, zal vaak alvorens met EMDR te beginnen, geruime tijd gewerkt worden aan de toename van stabiliteit. Verbetering van de stabiliteit kan op verschillende manieren worden bereikt (zie verder).

 

 

1. Targetontwikkeling en behandelplan

 

Eén van de centrale punten in de anamnese is een antwoord te krijgen op de vragen:

-          welke herinneringen het probleem hebben doen ontstaan: Verleden

-          welke actuele stimuli de symptomen triggeren: Heden

-          welke vaardigheden noodzakelijk zijn om in de toekomst op een adequate manier te kunnen reageren: Toekomst

 

Wanneer is bepaald dat EMDR deel uitmaakt van de behandeling wordt een behandelplan opgesteld. De te verwerken herinneringen maken daar deel van uit. De cliënt en de psychotherapeut bepalen samen welke herinneringen dat zijn. De cliënt moet zelf het verband tussen deze herinneringen en de huidige problemen zien. De details van de ervaringen worden nog niet besproken, maar de therapeut moet wel een globaal idee hebben waaruit ze bestaan en weten welke negatieve opvattingen erbij horen.

 

Het behandelplan bevat de volgorde waarin ze worden verwerkt. Het verdient de voorkeur om bij de verwerking niet meteen te beginnen met de meest belastende ervaring.

Men begint meestal met de vroegste herinneringen, gevolgd door herinneringen aan recentere gebeurtenissen. Dan worden de huidige probleemsituaties behandeld. En als laatste wordt geanticipeerd op situaties in de toekomst.

-          Hoe wil de cliënt zich voelen en gedragen als hij van de problemen verlost is?

-          Op welke manier zal zijn leven veranderen?

-          Wat gaat hij allemaal doen als hij de symptomen niet meer heeft?

 

Hoe duidelijker het beeld is van het doel dat hij wil bereiken, hoe beter!

 

Het verleden

 

In het verleden zijn de fundamenten gelegd voor de huidige problemen. Bepaalde gebeurtenissen hebben geleid tot het reactiepatroon dat nu de problemen veroorzaakt.

 

Bij ernstige problemen die dateren uit de jeugd kan het best begonnen worden met de vroegste herinneringen, om van daaruit chronologisch naar het heden toe te werken. Als vroegere ervaringen eenmaal zijn verwerkt dan gaat de verwerking van latere gemakkelijker.

Shapiro raadt aan om bij meervoudige getraumatiseerde mensen de tien meest negatieve ervaringen te verwerken. Als we bij meervoudig trauma meteen beginnen met de verwerking van de huidige situaties waarin het probleem optreedt, zonder de ontstaansgeschiedenis erbij te betrekken, is het vaak lastig om tot volledige verwerking te komen. Het lijkt alsof de huidige ervaring in die situaties nog steeds ‘gevoed’ wordt door onverwerkte vroegere herinneringen. We spreken van ‘feeder memories’, voedende herinneringen.

 

Cobie at regelmatig te veel. Ze propte zich dan vol, zoals zij het uitdrukte. Uit onvrede met zichzelf. Tijdens het eten voelde ze wat verlichting, maar al direct erna voelde ze zich schuldig en was ze nog ontevredener. Daarna volgde een periode waarin zij fanatiek lijnde. Verwerking van de huidige situaties waarin zij zo ontevreden was over zichzelf leverde geen vermindering van spanning en onvrede op. Pas nadat ze herinneringen verwerkte waarin zij als kind op de basisschool werd gepest kan Cobie haar zelfbeeld en eigenwaarde verbeteren en haar eetgedrag onder controle krijgen.

 

Er bestaan meerdere methodes om zich bewust te worden van dergelijke onverwerkte herinneringen:

-          De therapeut kan ernaar vragen. We kunnen de cliënt als huiswerk een vragenlijstje meegeven dat we eerst gedeeltelijk samen invullen en dat thuis afgemaakt wordt. Hierop wordt gevraagd naar pijnlijke en nare herinneringen.

-          Het kan ook gebeuren dat tijdens een van de EMDR-sessies, of in de periode na een sessie, herinneringen naar boven komen. Soms in symbolische vorm, zoals in angstige dromen of nachtmerries. Vooral terugkerende nachtmerries met een bepaald thema zijn vaak uitingen van onverwerkte ervaringen.

-          Soms kan de cliënt geen vormelijke pijnlijke ervaringen herinneren. Er is een methode die de cliënt kan helpen om zich dergelijke vormende ervaringen te herinneren. De essentie van deze methode is dat de therapeut de cliënt vraagt om de nare emoties te voelen, en de aandacht te richten op de lichamelijke gevoelens daarbij. En dan vraagt de therapeut: ‘Wat is de eerste herinnering uit je jeugd die nu in je gedachten komt?’ Vaak is de cliënt zich niet bewust van de relatie van deze gebeurtenis met de huidige problemen (Hierbij niet vragen om na te gaan als de herinnering echt te maken heeft met het probleem: dan wordt er teveel appèl gedaan op de linkerhersenhelft met zijn analytische en logische oordelende vermogens. Dit kan belemmerend werken). Zie ook ‘Float back’ (affect-brug).

 

Het heden

 

Na het verwerken van de gebeurtenissen uit het verleden worden de situaties die deel uitmaken van het dagelijks leven behandeld:

-          Die situaties waarbij problematische gevoelens van angst, machteloosheid, eenzaamheid of minderwaardigheid worden ervaren of waarbij niet adequaat wordt gehandeld.

-          De verwerking van actuele emotionele problemen verloopt gemakkelijker na een succesvolle verwerking van ervaringen uit het verleden.

-          Bij stabiele mensen kunnen meteen de huidige probleemsituaties worden behandeld.

 

De toekomst

 

Na oude herinneringen en recente situaties bereidt de cliënt zich voor op de toekomst:

-          We vragen aan de cliënt om een voorstelling te maken van zichzelf in de situatie waarin hij het gewenste gedrag wil vertonen. Vaak wordt begonnen met een stilstaand beeld, waarbij een positieve opvatting over zichzelf wordt gedacht. Terwijl de cliënt dit doet worden oogbewegingen toegevoegd (Zie fase 4). De functie van de oogbewegingen: installatie van de positieve opvatting.

-          Wanneer de positieve opvatting helemaal waar aanvoelt bij het beeld vraagt de therapeut om er een filmpje van te maken: hij stelt zich voor hoe hij zal handelen, wat hij daarbij zal zeggen, hoe zijn stem klinkt, hoe het aanvoelt,…Ook bij het afdraaien van dit filmpje wordt de positieve opvatting over zichzelf herhaalt en worden oogbewegingen toegevoegd.

-          Zie ook ‘Sponstechniek’ (Appendix 2).

-          Eventuele  angsten en onnodige zorgen die nog resteren kunnen zonodig met EMDR worden verwerkt.

-          Door oefening en het uitproberen van het gewenste gedrag kan de vooruitgang worden bestendigd.

 

 

2. Criteria voor selectie van cliënten in aanmerking voor EMDR

 

Therapeutische relatie (Band)

-          Motivatie – geen secundaire ziektewinst – Eerlijkheid

-          Begrijpen van de behandeling – Inzicht

-          Afspraken dat ze willen zeggen wat er gebeurt

 

Akkoord (informed consent)

-          EMDR-methode: hij moet weten dat je niet weet waar je uitkomt.

-          Informatie m.b.t. PTSS, informatie over EMDR geven.

-          Forensische aspecten (opheffen amnesie – verlies van details)

-          Traumaverwerking kan druk doen toenemen (verslaving!)

 

 

Sociale en lichamelijke stabiliteit

-          Levensomstandigheden – Sociale netwerken (vrienden, buren, familie,…ev. eerst hier aan werken)

-          Lichamelijke beperkingen – leeftijd – zwangerschap

-          Bij grote stressperiode: geen EMDR

-          Het soort trauma (enkelvoudig – complex)

-          Medicatie, amfetamine, alcohol, drugs…

 

Psychische stabiliteit

-          Kan hij affect tolereren? Kan hij affect toelaten? Dus eerst affecttolerantie aanleren (hulpbronnen)

-          Neiging tot dissociatie? Zie klinische aanwijzingen voor een dissociatieve stoornis. Bij aanwijzingen onderzoeken met DES (Zie appendix 5). Eerst stabiliseren (hulpbronnen).

 

Duur van de sessie – liefst 90 minuten

 

 

3. De techniek van de bilaterale stimulatie

 

-          Zitpositie: like ships at night (zoals schepen op een kanaal elkaar kruisen)

-          Afstand van de ogen (checken met de cliënt)

-          Breedte van de oogbewegingen (OB)

-          Een rechte lijn

-          Snelheid van de oogbewegingen

-          Horizontaal, diagonaal, kringen: variaties

-          Aantal Sets van OB (SOB) – Korte (veilige plek – installatie) en langere sets (verwerking)

-          Brillen – dubbelzicht  - contactlenzen

-          Alternatieven voor de oogbewegingen: klanken, tikken op handen (rechtover de cliënt, afsluiten met dubbele of hardere tik ), met apparaat,…

-          Zin op het einde van een SOB: ‘Laat het even los’ of ‘Pauzeer even’ en ‘Wat komt er op?’ of ‘Wat krijg je nu?’ (Zeg niet ‘Ontspan u’ of ‘Sluit uw ogen’)

-          Bij de volgende set, ga verder met de reactie van de cliënt en zeg; ‘Denk daaraan’ (zonder te herhalen wat de cliënt zegt).

-          Spreek samen met de cliënt een stopsignaal af. (Bij voorkeur stopteken met de hand).

 

4. Veranderingsprocessen

 

-          Beelden: Bleker – gedetailleerder

-          Cognities – inzichten: onrealistisch schuldgevoel (‘false’ memories)

-          Emotionele ontladingen (abreactions)

-          Lichaamssensaties - doorwerken, verschuivingen, meevolgen: lichaamsherinneringen (vb.: pijn van kwetsuur)

-          Associatieve linken: affectbruggen (verbinden van herinneringen met huidige symptomen – verder gaan met nieuwe = associatieketen), beelden, geluiden, emoties, gewaarwordingen,…

 

5. Behandelplan – samenvatting

 

-          Huidige symptomen en beperkingen (gedragsmatig, emotioneel, cognitief)

-          Optreden van problemen in het verleden: geschiedenis van het symptoom, herinneringsfragmenten, triggers, angsten, depressies

-          Uitlokkende gebeurtenis (bij eenmalige gebeurtenis)

-          Trauma-landkaart: 5 à 10 moeilijkste herinneringen, 5 à 10 beste herinneringen

-          Eenmalige gebeurtenis: specifiek innerlijk beeld – cognitie – gevoel

-          Cluster: Een cluster is een groepering van gelijkaardige gebeurtenissen. Herinneringen met een gemeenschappelijke trigger (handeling, persoon, plaats). Niet elke herinnering in het cluster moet behandeld worden (metafoor bos: om licht te krijgen in het bos moeten niet alle bomen gekapt worden). Representatieve herinneringen behandelen (Eerste, ergste, laatste,…).

-          Een knoop of target is een specifiek punt van ervaring dat kan gekozen worden voor het adaptieve informatieverwerkingssysteem. Specifieke knopen worden geselecteerd, nauwkeurig omschreven en gefocust teneinde de herinneringen in geassocieerde kanalen te activeren. Alle targets zijn knopen maar niet alle knopen worden gekozen als target.

-          Andere problemen: het volledige symptoombeeld in kaart brengen. Triggers, ontwikkelingstekorten en angsten m.b.t. de toekomst.

-          Gewenste toekomstige toestand of gedragspatroon.

 

Anamneseprotokol omvat dus:

-          Actuele klachten: wat brengt u hier bij mij?

-          Symptomen: Wat gebeurt er dan wanneer…?

-          Beeld: Als je daaraan denkt, welk beeld komt er dan op?

-          Duur: Hoelang heb je daar al last van?

-          Eerste keer: Wanneer denk je dat dit allemaal begonnen is?

-          Andere klachten: Heb je nog andere moeilijkheden of problemen in uw leven?

-          Effect van het probleem: Brengt dit nog andere moeilijkheden met zich mee? (Relatie, inslapen, ..)

-          Gewenst gedrag: Hoe zou je willen kunnen functioneren?

-          Vereiste vaardigheden: Hoe comfortabel voel je je met je presentatievaardigheden?

 

 

Fase 2: Voorbereiding

 

1. Therapeutische houding – stevige werkrelatie – band

 

-          De samenwerkingsrelatie groeit.

-          Een sfeer van vertrouwen is essentieel voor een goed verloop van de EMDR-behandeling.

 

2. Uitleg over de gevolgen van trauma, diagnose, mogelijkheden voor therapie

 

-          De therapeut geeft uitleg over EMDR en de gevolgen ervan, beantwoordt vragen en neemt eventuele zorgen zoveel mogelijk weg.

-          Bij zware trauma’s vertelt hij dat soms vergeten aspecten naar boven kunnen komen die hevige emoties oproepen. En dat pas als deze aspecten zijn verwerkt de bijhorende emoties verdwijnen.

-          Het is belangrijk de cliënt te laten weten dat de gevoelens die loskomen oude gevoelens zijn: het zijn gevoelens die vroeger actueel waren en nog in het zenuwstelsel zijn opgeslagen. Als ze behandeld worden zijn behoren ze voorgoed tot het verleden.

-          De therapeut maakt een inschatting over hoe lang een verwerkingssessie zal duren: het is goed om een aantal dubbele sessies af te spreken voor de verwerkingsfase.

 

3. Uitleg over EMDR-model (teksten, testen van oogbewegingen, stopsignaal)

 

-          Alternatieven van bilaterale stimulatie (apparaatje, oogbewegingen, tapbewegingen,..)

-          Testen oogbeweging, snelheid, …

-          Afspreken stopsignaal: bij verwerken van traumatische ervaringen, waarbij de cliënt een sterk gevoel van machteloosheid ervaart, is het belangrijk dat  hij tijdens de verwerkingssessie wel controle heeft over de situatie.

-          Verhogen van affecttolerantie met tunnelmetafoor: Als er hevige emoties komen, zal ik je stimuleren om de oogbewegingen te blijven maken, omdat de verwerking dan het snelst gaat. Je kunt de verwerking vergelijken met het rijden door een tunnel. EMDR is het gaspedaal. Als je dat loslaat duurt het langer voor je door de tunnel bent

 

4. Stabilisering van de cliënt

 

-          Men kan een ontspanningsoefening aanleren (creatieve visualisatie, geleide fantasie op cassette, …), pas EMDR toepassen als dit, minstens ten dele lukt.

-          Installeren van een veilige plek : oefening om intense affectieve toestanden te moduleren. Voor de verwerking van belastende herinneringen. Je vraagt aan de cliënt zich een plek voor te stellen waar hij zich rustig en veilig voelt. Help de aandacht richten op het innerlijke beeld, de woorden en de gevoelens en vraag te voelen wat er in het lichaam gebeurt. Moedig de cliënt aan de lichaamssensaties te voelen en met beschrijvende woorden te verbinden (vb. strand, bergen, bomen, …). We kunnen deze methode nog uitbreiden indien nodig (zie verder).

-          Bespreek met de cliënt hoe deze veilige plek in tijden van stress als innerlijk toevluchtsoord kan worden gebruikt.

-          De veilige plek kan ook gebruikt worden om een onvolledige sessie mee af te sluiten.

-          Noodrem voorbereiden (eventueel bij onvolledige sessies): Videotechniek (beeld en geluid uitdoen), containeroefening: tijdelijke distantiëring met metafoor van trein of projectiescherm, lichtstroomtechniek (zie verder), tunnelmetafoor (als er hevige emoties komen, zal ik je stimuleren om de oogbewegingen te blijven maken, omdat de verwerking dan het snelst gaat; je kunt de verwerking vergelijken met het rijden door een tunnel. EMDR is het gaspedaal. Als je dat loslaat duurt het langer voor je door de tunnel bent), veilige plek,..

 

5. Voordelen van de klachten

 

In deze fase wordt ook besproken welke voordelen de cliënt heeft bij zijn klachten. Behalve de evidente nadelen van de klachten is het ook denkbaar dat er voordelen aan verbonden zijn. De vragen die hierbij aan de orde komen zijn:

-          Zijn er voordelen of voorrechten die de cliënt moet opgeven als de klachten geheel zouden verdwenen zijn?

-          Met welke nadelen wordt hij geconfronteerd als de klachten niet langer zouden blijven bestaan?

 

Ferdinand werd telkens ontzettend duizelig als hij in een restaurant at. Daarom vermeed hij etentjes buitenshuis. Niet dat hij dit zo ontzettend miste, maar zijn vrouw was uit hoofde van haar functie verplicht om regelmatig zakendiners bij te wonen. De aanwezigheid van haar man werd dan door haar op prijs gesteld. Ferdinand hield echter niet van dineren met onbekenden en van het praten over onderwerpen, meestal zaken, waar hij weinig van afwist. Hij was meermalen mee gegaan, maar dit was hem in toenemende mate gaan tegenstaan. Bij het bespreken van het probleem werd duidelijk dat er niet zoveel zou veranderen in Ferdinands leven als de duizeligheid zou verdwijnen. Behalve dat hij dan mee zou kunnen gaan naar deze diners… en dat wilde hij niet. Kortom, ze zouden dan andere problemen ontstaan. Om de duizeligheidsklacht de baas te worden was het voor hem nodig om assertiever te worden tegenover zijn vrouw. En meer te genieten van het leven in het algemeen en dan wellicht ook van de etentjes. Ferdinand kon de behandeling succesvol afsluiten nadat hij zijn vrouw had vertelt dat hij niet altijd mee zou gaan omdat hij dit niet nodig vond en ook niet leuk. In het vervolg ging hij wel mee als het echt nodig was en kan kon hij er ook nog wel van genieten.

 

 

Fase 3: Activering van de te verwerken herinnering: de assessment fase (van één bepaalde herinnering)

 

1. Doel

 

Het netwerk van de traumatische herinnering openen om te kunnen verwerken met EMDR door te focussen op 3 elementen:

-          Beelden

-         Cognities

-         Emoties

 

A. Visuele fase: de beelden (visuele toegang tot de knoop)

 

Er wordt eerst gevraagd de gehele gebeurtenis te omschrijven. Dan vraagt hij naar het naarste, moeilijkste beeld (bij 80% van de cliënt mogelijk – kunnen ook auditieve zaken zijn of olfactieve)

 

-          representatief: ‘Wanneer je aan dat voorval denkt, welk beeld komt dan op?’

 

-          het moeilijkste beeld: ‘Welke beeld geeft het moeilijkste stuk van die gebeurtenis het beste weer? (metafoor van een video-montage: een video van de gehele gebeurtenis en je zou de opname stilzetten bij wat je nu achteraf als het moeilijkste beeld ervaart, op welk moment zou de dan het beeld stilzetten?)

 

-          Wanneer er geen beeld is: ‘Als je aan het voorval denkt, wat komt er dan op? (Om te weten hoe de herinnering destijds opgeslagen werd)

 

B. Cognitieve fase: de cognities (cognitieve toegang tot de knoop)

 

Negatieve cognitie

 

-          ‘Zijn er woorden die dat beeld bij u oproept?’

-          ‘Welke woorden beschrijven het best de negatieve gedachten over uzelf?’

-          ‘En liefst negatieve gedachten over jezelf die je NU ook nog hebt en een zin IN DE IK-VORM’

 

1. Een negatieve, irrationele, overtuiging over zichzelf (in de ik-vorm)

2. Die nog actueel geldig is (wanneer aan het beeld/gebeurtenis gedacht wordt)

3. Die past bij het door de cliënt geassocieerde affect

4. Die precies de kern van het probleem van de cliënt treft. (focussen op het target)

5. Die generaliseerbaar is naar gelijkaardige gebeurtenissen of probleemgebieden

 

De negatieve cognitie is GEEN:

 

1. Mogelijk correcte beschrijving van de belastende omstandigheden of van schuldtoewijzingen aan de cliënt of anderen.

   - ‘Wanneer je aan (herhaal de beschrijving) denkt, wat is dan je mening over jezelf?’

   - ‘Wat zegt dat over jou als persoon?’

 

2. Gewone uitdrukking van een gevoel

   - ‘Wat denk je over jezelf als je (herhaal het gevoel)?

 

Doel van de negatieve cognitie:

-          Triggeren van de knoop

-          Opbouwen van de positieve cognitie

 

Positieve cognitie

 

-          ‘Als je dat beeld (of die gebeurtenis) weer voor de geest haalt, wat zou je dan NU willen denken of geloven over jezelf, in plaats van…(negatieve cognitie herhalen)?’

 

1. Een positieve overtuiging over zichzelf (‘Ik ben….’)

2. Beschrijft precies de door de cliënt gewenste verandering.

3. Is enigszins aanvaardbaar (minstens een beetje geloofwaardig) als na te streven en gewenst doel.

4. Ligt in hetzelfde domein (thema) als de negatieve cognitie (4 domeinen: veiligheid, verantwoordelijkheid/schuld, zelfwaarde, controle)

5. Generaliseerbaar naar gelijkaardige ervaringen of probleemgebieden

 

De positieve cognitie is GEEN:

 

1. Negatie van de negatieve cognitie (vb. Ik ben niet zwak)

2. Een absolute uitspraak. Vermijd woorden als ‘altijd’ en ‘nooit’.

3. Magisch denken, dingen die daadwerkelijk in het verleden gebeurd zijn of schuldtoewijzingen aan de cliënt of anderen, op magische wijze ongedaan maken (magisch denken bv. ik wou dat het niet gebeurd was of ik wil over alles controle hebben)

 

Doel van de positieve cognitie:

-          een richting voor verandering aangeven

-          meten van de dissonantie

 

Meten van de VoC :’aangevoelde’ geloofwaardigheid van de positieve cognitie (1-7):

 

-          ‘Als je nu aan dat beeld (of die gebeurtenis) denkt, hoe waar VOELT dan deze uitspraak (herhaal de PC) NU aan op een schaal van 1 tot 7, waarbij 1 volledig onwaar aanvoelt en 7 volledig waar?’

-          Als de VoC = 1: check de geschiktheid van de positieve cognitie

-          Als de VoC = 7: herhaal met nadruk op voelt deze uitspraak en vraag te antwoorden met buikgevoel.

 

Lijst cognities: zie appendix 3

 

 

C. Affectfase: emoties en lichaamssensaties

 

Emoties

 

Benoemen van de gevoelens die ontstaan wanneer het beeld en de negatieve cognitie gecombineerd worden. Bv. kwaadheid, verdriet, angst, pijn, diepe ontgoocheling, ..

 

-          ‘Als je het beeld (of die gebeurtenis) weer in gedachten neemt en tegelijktijd zegt tegen jezelf (herhaal NC), wat voor emotie voel je dan NU?’

 

SUD: mate van belasting (subjective unit of distress (angst)/ disturbance (verwarring)

 

-          ‘Hoe belastend voelt het NU aan, geschat op een schaal lopende van 0, niet belastend of neutral, tot 10, zo belastend als het maar kan zijn?’

 

Lichaamssensaties – plaats

 

-          ‘Waar voel je het in je lichaam?’

 

Een beschrijving van het gevoel is niet nodig, enkel de plaats. Verdoofdheid of blokkade kan ook een sensatie zijn: ‘Waar voel je die verdoofdheid?’

 

VoC en SUD zijn bijna altijd in evenwicht: omgekeerd evenredig. Anders klopt er iets niet.

 

 

 

Fase 4: Desensibilisering – verwerking

 

1. Doel:

 

Verwerking: SUD = 0

 

-          ‘Roep dat BEELD nu weer op, samen met de negatieve woorden (herhaal NC) en richt je op de plaats van het gevoel in je lichaam en terwijl je dat doet, volg je mijn vingers met je ogen.’

 

2. Bilaterale stimulatie

 

Oogbewegingen, staafjes handen, tikken,..

 

-          ‘Laat het los…’ , ‘Adem eens goed door’, ‘Veeg het beeld maar eens weg en haal eens diep adem’.

-          (inwendig tellen: 1,2,3,4)

-          ‘Wat komt er op?’, ‘wat krijg je nu?’, ‘Wat gaat er nu door je heen?’

-          Na de reactie (liefst 1 à 2 zinnen): ‘Hou dat vast’ of ‘Ga ermee door’. (de woorden van de cliënt niet herhalen!!)

 

1. Kort antwoord

2. Praat de cliënt niet uit proces

3. Lichaamstaal!

4. Non-verbale cues

5. Pacing: ga mee met de stroom – het verwerken van het impliciete materiaal

6. Begin met langzame OB. Vergroot de snelheid langzaam zodanig dat de cliënt de OB kan bijhouden zonder dat het onprettig wordt.

7. Reageer tijdens elke set, of wanneer er duidelijke verandering plaatsvindt met: ‘Dat is goed zo’. (Verbale ondersteuning)

8. Het kan helpen (vooral in het geval van emotionele ontladingen (abreactions) te reageren met ‘Goed zo, laat maar komen, het hoort er gewoon bij, het zijn alleen maar oude herinneringen van vroeger, nu ben je veilig, enz’ (maak ook gebruik van de treinmetafoor)

9. Zolang er nieuw materiaal komt, ga verder met OB. (Misschien zelfs in nieuw kanaal.)

 

Einde van het kanaal: tweemaal positief of neutraal materiaal na de SOB

 

-          ‘Ga terug naar de oorspronkelijke GEBEURTENIS, wat komt er nu op?’

 

Wanneer de cliënt nieuw materiaal brengt of nog een belastend gevoel ervaart, gaat de therapeut na of dit verandert na een nieuwe SOB:

 

-          ‘ Denk eraan en volg mijn vingers’

 

 

Wanneer de cliënt aan het einde van het kanaal is en bij het teruggaan naar de uitgangsherinnering geen belasting meer voelt of geen nieuwe associaties aanbrengt,die te maken hebben met het trauma, vraagt de therapeut:

 

-          ‘Ga terug naar de oorspronkelijke gebeurtenis. Hoe belastend voelt het, geschat op een schaal van 0, niet belastend of neutraal, tot 10, zo belastend als het maar zijn kan?’

 

Wanneer de SUD 0 of 1 is: doe nog 1 SOB om zeker te zijn dat er geen nieuw materiaal komt. Ga dan verder met de installatie (fase 5).

 

Wanneer de SUD is hoger dan 0: ga dan verder met OB

 

-          ‘Wat maakt dat het nog een 2 is?’ ...’Doe ermee voort’.

 

 

Blokkage (Looping): wanneer het proces stagneert (2 SOB’s zonder verandering) of loopt:

 

1. Maak de SOB’s langer

2. Verander van richting of de snelheid van de volgende SOB.

3. Verander van bilaterale stimulatie

4. Focussen op lichaam

5. Gebruik korte cognitieve interventies (cognitive interweave): zie appendix

 

 

Fase 5: Installeren van de positieve cognitie

 

1. Doel

 

-          Automatiseren en je eigen maken van de gewenste positieve opvatting

-          Koppeling van de traumatische gebeurtenis/herinnering met de PC.

-          Checken van de initiële PC

 

2. Verloop

 

-          1. ‘Passen de woorden (herhaal de PC) nog steeds, of vind je een andere positieve overtuiging over jezelf meer geschikt?’

-          2. ‘Neem de oorspronkelijke gebeurtenis in gedachten en zeg tegen jezelf (herhaal de geselecteerde PC). Op een schaal van 1 (volledig onwaar) tot 7 (volledig waar), hoe waar voelt het aan?

-          3. ‘Waar voel je dat in je lichaam?’ (attent maken op de lichaamstoestand)

-          4. ‘Denk aan de gebeurtenis, de positieve gedachte en het gevoel in je lichaam’. Doe OB (traag en niet lang). Op een schaal van 1 tot 7, hoe waar voelt de uitspraak (herhaal de geselecteerde PC) NU aan, terwijl je de oorspronkelijke gebeurtenis in gedachten neemt.’

 

1. Ga verder met de installatie zolang de VoC stijgt (zonder bij de volgende OB’s nog aan de oorspronkelijke gebeurtenis te herinneren). Als de cliënt 6 of 7 rapporteert, doe nogmaals OB’s om te versterken en ga verder tot het niet meer sterker wordt. Ga dan verder met de body scan.

 

2. Als de cliënt een 6 of minder rapporteert, check de ecologie en behandel zonodig de blokkerende overtuigingen met bijkomende desensitisaties: ‘Denk aan ….(herhaal de blokkerende overtuiging) en volg mijn vingers’.

 

Bij installatie OB trager en minder lang: +/- 7 bewegingen

 

 

Fase 6: Body scan

 

Doelbepalen of er nog lichamelijke reacties zijn

 

-          ‘Sluit de ogen. Denk aan de gebeurtenis en zeg tegen jezelf (herhaal PC) en loop in gedachten je HELE LICHAAM door van kop tot teen. Kijk of er nog ergens spanning zit’.

 

1. Als er nog spanning is, doe OB tot wanneer spanningsgevoel verdwijnt.

2. Als er een positief comfortabel gevoel gemeld wordt, doe OB om het gevoel te versterken.

3. Als er een positieve en negatieve lichaamsgewaarwording aangegeven wordt, zeg dan: ‘Blijf in contact met het positieve gevoel en laat het andere gevoel gewoon meetrillen’ en doe opnieuw OB tot het negatieve gevoel verdwijnt.

 

 

Fase 7: Afsluiten van een sessie

 

1. Afgeronde sessie

 

Nabespreking van de ervaring

 

Los van de verbeeldingsoefening ter afsluiting van de sessie, doe een uitvoerige nabespreking. Wijs op de mogelijkheid dat het verwerken nog spontaan doorgaat na de sessie. Bespreek de risico’s bij het naar huis rijden

 

Dagboek

 

Vraag de cliënt in de komende weken een dagboek bij te houden en er gedachten, dromen of herinneringen in te noteren.

 

‘Het is mogelijk dat waar we vandaag aan gewerkt hebben nog even blijft doorwerken na de sessie. Het kan zijn dat je nieuwe inzichten krijgt, gedachten, herinneringen of dromen. Als dat zo is, ga dan na wat je ziet, voelt en denkt en hou daar een dagboek van bij. In een volgende sessie kunnen we dat als nieuw materiaal gebruiken om mee verder te werken. Als het echt nodig is, kan je me bellen.’

 

 

2. Onvolledige sessie

 

De beste natuurlijke afsluiting van een onvolledige sessie is, wanneer het einde van een kanaal werd bereikt (twee keer neutraal of positief materiaal). Men keert dan niet meer terug naar de knoop. Pas de volgende sessie.

 

Ook de vraag ‘wat heb je vandaag voor jezelf geleerd?’ is een goede mogelijkheid om de sessie meer op een cognitieve manier af te sluiten (tussenstappen).

 

Stabiliseren met afsluitende oefeningen om afstand te creëren. Bvb. met lichtstroommethode (zie appendix 4).

 

Zorg er in elk geval voor dat de cliënt ontspannen en gestabiliseerd is (goed gegrond in de realiteit) vooraleer hij het kabinet verlaat (noodremmen: visualisatie, veilige plek,…)

 

Procedure bij het vervroegd afsluiten van de sessie

 

1) Geef aan dat je de sessie wilt afsluiten en leg uit waarom: ‘We hebben helaas nu niet veel tijd meer over en daarom moeten we stoppen. Denk je dat we hier kunnen stoppen?’

 

2) Geef waardering en ondersteuning voor wat tot dusver is bereikt: ‘Je hebt heel goed gewerkt vandaag en een aantal belangrijke stappen gezet. Is er iets dat je uit deze sessie zou willen meenemen of dat je geleerd hebt?’

 

3) Sla de stappen ‘installatie van PC’ en ‘body scan’ over. Het is duidelijk dat nog niet al het materiaal aan bod is gekomen.

 

4) Doe een ontspanningsoefening: ‘Ik stel voor dat we een ontspanningsoefening doen voor we stoppen. Wat vind je van (geleide fantasie, veilige plek, lichtstroom, enz? Wat zou je willen doen?’

 

5) Geef de informatie zoals bij ‘afsluiten’ aan de cliënt.

 

 

 

Fase 8: Herevaluatie (in de volgende sessie)

 

Doel:

 

De noodzakelijke klinische aandacht en folluw-up besteden aan elke sessie waarin met EMDR rond een target werd gewerkt.

 

1. Checken van de resultaten

 

Dagboek:

-          Opnieuw stabiliseren?

-          Nieuwe herinneringen: SUD? Wat maakt nog dat het een 2 is?

 

Opnieuw naar de knoop gaan

-          Niet volledig uitwerken

-          Beeld, cognitie, gevoel, VoC, SUD

 

 

2. Checken van behandelplan (klachten?)

 

Evaluatie van vooruitgang of blokkade

-          Punten van onrust/toenames van arousal, emotionele en cognitieve blokkades

-          Punten van vooruitgang, gedragsveranderingen

 

Standaardprotocol

-          Verleden: checken van originele en bijkomende targets, volgen van behandelplan

-          Heden: targeting van actuele triggers (bijkomende mogelijkheden tot targetvorming) en herevaluatie. Dus van trigger een knoop maken

-          Toekomst: Toekomstprojectie – toekomstperspectieven. Targets verwerken: ‘Welk moment creëert de spanning?’ (eventueel sponstechniek – appendix)

 

 

3. Verdere behandelplanning

 

Behandelingsdoelen, aandachtspunten, natuurlijke onderbrekingen (verlofperiodes).




Appendix 1: Psychotraumatologie

 

Definitie van PTSS (DSM IV)

 

De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn:

-          Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van en werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen.

-          Tot de reacties van de betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

 

 

 

Indelingen van de trauma’s

 

Naar intentionaliteit:

 

Niet intentioneel:

-          Natuurrampen

-          Technische catastrofen (kernreactor – giftige producten)

-          Trauma’s gerelateerd aan werk ( Militair – politie – brandweer – arbeidsongevallen)

-          Verkeersongevallen

 

Intentioneel (Man made desasters)

-          Seksuele en lichamelijke mishandelingen in de kindertijd

-          Slachtoffers van criminele activiteiten

-          Verkrachtingen

-          Oorlogstrauma’s

-          Meemaken van geweld in gezin of relatie

-          Foltering of politieke opsluiting

-          Massavernietiging

 

Naar duur van traumatische gebeurtenis:

 

Type-1-Trauma (Kortdurende traumatische gebeurtenis)

-          Natuurramp

-          Ongevallen

-          Technische catastrofen

-          Criminele gewelddaden (overvallen – verkrachting)

 

Type -1- Trauma’s worden meestal gekenmerkt door acuut levensgevaar, en een plots en onverwacht optreden.

 

Type-2-Trauma (Langdurig, herhaalde trauma’s)

-          Gijzeling

-          Foltering

-          Krijgsgevangenschap

-          Meervoudig seksueel of lichamelijk geweld zoals kindermishandeling of slachtoffer van meerdere verkrachtingen.

 

 

 

Kernsymptomen van PTSS

 

- Herbeleving

- Intrusieve beelden

- Nachtmerries

     - Flashbacks

- Psychische en fysiologische reacties bij blootstelling van triggers

 

-Vermijding

- Gedachten, gesprekken, gevoelens rond trauma vermijden

- Triggers vermijden

- Amnesie

- Alexythymie (verstoring van affectieve en cognitieve processen)

- Geringe toekomstverwachting

- Vervreemding van anderen

- Verminderde belangstelling

 

-Verhoogde prikkelbaarheid

- Moeite met in- of doorslapen

- Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen

- Moeite om concentreren

- Overmatige waakzaamheid

- Overdreven schrikreacties

 

De diagnose PTSS kan pas gesteld worden als het probleem langer dan één maand duurt.

 

 

Traumaspecifieke fenomenen

 

- Amnesie

- Specifiek, significant tijdsverlies, waarvoor geen herinnering is

- Volledige of gedeeltelijke amnesie

- Gedeeltelijke amnesie kan bepaalde dimensies van de ervaring betreffen of inhoudelijk bepaalde centrale of perifere details.

- Er is amnesie voor de amnesie

 

- Flashbacks

- Gereactiveerde traumatische herinneringen

- Gedeeltelijk of volledig herbeleven

- Gedeeltelijk of volledig gedissocieerd van het hier-en-nu.

- Emotioneel sterk belastende toestanden

- Ervaring wordt beleefd alsof het nu gebeurt.

- Het trauma wordt daarbij in een paar of in alle waarnemingsmodaliteiten (beelden, gevoelens, geluiden, gedachte, enz) herbeleefd.

 

- Triggers

- Sensorische prikkels (zien, horen, voelen, ruiken,..)

- Prikkels verbonden met tijd (bv. verjaardagen,…)

- Gebeurtenissen in het dagelijks leven

- Emotionele toestanden

- Fysiologische toestanden

- Situaties, die herinneringen aan de dader oproepen

- Actuele trauma’s

 

 

Risicofaktoren voor PTSS en andere psychische stoornissen

 

  - Leeftijd op het ogenblik van de traumatisering

- jong

- hogere leeftijd

  

  - Voorafgaande belastende ervaring

- Ongunstige kindertijd

- Oorlogservaringen

 

  - Voorafgaande psychiatrische stoornissen

  - Geringe intelligentie

  - Lagere sociale klasse

 

Risico-verlagende factoren

 

 

Basisfactoren

-          Religieus geïnspireerd zijn

-          Gezond zelfbewustzijn

-          In het arbeidscircuit zitten

-          Sterke familiale en sociale ondersteuning

-          Gewoonte gevoelens spontaan uit te drukken

 

 

Factoren m.b.t. het trauma

-          Geen vroegere trauma’s

-          Positieve omgang met vroegere trauma’s

-          Geen lichamelijke verwondingen (levensbedreigende)

-          Geen blijvende lichamelijke letstels

-          Dader en slachtoffer kennen mekaar niet

-          Blootstelling aan trauma minder dan half uur

-          Gevoel kunnen uitdrukken na het trauma

-          Geen bijkomende stress van politie en media

-          Geen bewustzijn tijdens het trauma (ook zonder bewustzijn kans op PTSS! Cellulair!)

 

 

 

 

Traumatogene kenmerken

 

-          Komt in de eigen ervaringswereld niet voor

-          Overstijgt de beschikbare kennis en handelingsmogelijkheden van de persoon

-          De persoon heeft geen mogelijkheid om met het trauma om te gaan

-          Gaat gepaard met een gevoel van extreme hulpeloosheid, onmacht, overgeleverd zijn en het beleven van totaal controleverlies

-          Brengt een grondige wijziging teweeg in het wereld en werkelijkheidsbeeld

 

 

Ervaringen tijdens een traumatische situatie

 

1. Gevoelens gedurende de traumatische situatie

-          Opwinding, verwarring, paniek

-          Verlammingsgevoelens met eventueel onvermogen om te reageren

-          Heftige gevoelsmatige en lichamelijke reacties

-          Hulpeloosheid, angst

 

2. Verandering van de normale beleving van tijd, ruimte en persoon (peritraumatische dissociatie)

 

3. Subjectief beleven van volledige hulpeloosheid en onmacht

 

Peritraumatische dissociatie en het beleven van complete hulpeloosheid zijn de beste prediktoren voor de ontwikkeling van een ernstige PTSS.

 

Het beleven van hulpeloosheid is het centrale kenmerk van een traumatische situatie.

 

 

Wat helpt niet?

 

-          Vermijden over het trauma te spreken

-          Spreken over het trauma (alleen)

-          Ontspanningsoefeningen

-          ‘Let the feelings come out’ (gevaar voor retraumatisatie – de mate van katharsis is niet gecorreleerd met herstel)

 

Het zijn geen voldoende voorwaarde voor de verwerking van het trauma

 

 

Fundamenten voor een goede traumatherapie

 

-          Opbouwen van een goede therapeutische relatie

-          Normaliseren van de gevolgen van het trauma (alle symptomen zijn normale reacties op abnormale situaties!!)

-          De cliënt de controle teruggeven (tempo…)

-          Afstand helpen creëren ten opzichte van de traumatische herinnering

 

 

 

 

Therapeutische methoden voor de behandeling van PTSS

 

-          Cognitief-gedragstherapeutische technieken

-          Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

-          Psychodynamische therapie

-          Hypnotherapeutische technieken

-          Farmacotherapie

 

 

 

De vier dimensies in het therapeutisch werken met trauma

 

-          De therapeutische relatie

-          Stabilisatie

-          Verwerken met traumatische gebeurtenissen

-          Differentiëring (reöriëntatie, zingeving, integratie)

 

 



Appendix 2: Sponstechniek

 

 

Een eenvoudige vorm van werken met hulpbronnen

 

 

1. Zoek een stresserende situatie en vraag naar de SUD (ogen dicht)

        SUD:

 

2. “Welke vaardigheden heb je nodig om beter met deze stress overweg te kunnen?” (verzamel 3 specifieke vaardigheden zoals: sterkte, innerlijke rust, het vermogen grenzen te stellen,…)

     1.  

     2.

     3.

 

3. “Met welke vaardigheid zou je graag willen beginnen?”

Begin met de vaardigheid die de patiënt kiest (of die bij de patiënt het meest affect oproept)

 

4. “Is er een situatie geweest – in de afgelopen twee jaar of daarvoor – waarin je gemerkt hebt dat je al een beetje van deze vaardigheid bezat?”

(Laat de cliënt een duidelijke situatie beschrijven, die hij zich nog herinnert en waarop hij op zijn minst toch een beetje een positieve reactie toont?)

 

5. “Wat is het beeld dat deze situatie het best weergeeft?” (Zoek het beeld dat het affect het sterkst oproept).

 

6. “Waar in je lichaam kan je merken dat je al een beetje van deze vaardigheid hebt?” (Zoek de lichamelijke gewaarwordingen die het beeld oproept en laat de cliënt die lokaliseren in het lichaam). Wanneer je het beeld van de vaardigheid en het bijbehorende lichaamsgevoel hebt, ga verder naar stap 7.

 

7. (Eventueel de ogen sluiten) “Ga in contact met het beeld… en het lichaamsgevoel (positieve deel). Ben je ermee in contact?” Indien ja “Denk eraan en volg mijn vingers/ de stimulatie”

 

8. Doe een serie van 7-12 oogbewegingen en vraag dan :”Hoe is het nu? Is het gevoel sterker geworden?” Wanneer die sterker is geworden, doe dan nog een serie. Wanneer er een affectbrug zou optreden naar negatief materiaal, zoek dan naar een situatie waarin de cliënt over deze vaardigheid beschikte. Dan: “Welke woorden passen het best hierbij?” (een kernzin of kerngedachte – kort )

 

9. Doe stap 7 en 8 bij de drie vaardigheden

 

10. “Ga in contact met de drie vaardigheden:…..” (Vermeld ze alle drie).

“Ben je ermee in contact?” Zo ja: “Hoe voelt dat aan? + OB

 

11. “Kijk nu opnieuw vanuit deze positie naar de stresserende situatie….en merk hoe belastend die situatie nu aanvoelt… van 0 tot 10” Normaal is de SUD nu duidelijk lager!

Nieuwe SUD:

 

PS: Als ze zelf de vaardigheden nog niet ervaren hebben: ‘Wordt een beetje zoals je broer…’ of ‘ Laat je versmelten met….’.

 



Bronnen

 

 

Baldé, Peter (2001)

Met andere ogen bekeken. EMDR, een nieuwe doeltreffende therapie voor het genezen van emotionele problemen. Rijswijk: Elmar

 

Servan-Schreiber, David (2003)

Uw brein als medicijn. Kosmos-Z&K Uitgevers, Utrecht/Antwerpen

 

Shapiro, Francine & Hofmann, Arne

Eye movement desensitization and reprocessing – Level 1

 

Shapiro, Francine & Hofmann, Arne

Eye movement desensitization and reprocessing – Level 2

 

Shapiro, Francine & Forrest, Margot (2005)

EMDR. Vernieuwende therapie tegen angst, stress en trauma, Garant, Antwerpen/Apeldoorn